医疗器械临床试验伦理审查申请书精选.doc

医疗器械临床试验伦理审查申请书 一．申请审查项目名称 二．类 别: 诊断 治疗 科研 其他 三．依据及目的: 四．申办者或实施者名称: 性质 项目负责人: 监查员姓名： 电话及邮箱地址 五．本医疗机构名称: 承担角色:组长 参与 专业组名称: 项目负责人: 职称/职务 专业组名称: 项目负责人: 职称/职务 六．计划入组时限: 年 月 日至 年 月 日 随访时限：: 年 月 日至 年 月 日 七．试验总例数 例, 本医疗机构计划承担 例，其他机构承担 例 八．工作条件简介(包括：专业组硬件、软件，主要研究者情况及时间保证，上年度本病种门诊或住院例数等) 九．其他医疗机构: 机构名称： 角色：组长 参与 机构名称： 角色：组长 参与 十．涉及的主要伦理问题: 十一．附件材料（见材料递交清单）: 申请书填写人(签名) 日期: 年 月 日 专业组名称 项目负责人(签名) 日期: 年 月 日 专业组名称 项目负责人(签名) 日期: 年