心脏病人非心脏手术麻醉精选.ppt

麻醉手术期间常见并发症 低血压。 高血压。 心功能不全。 心律失常。 * 术中常用心血管药物用量 药物 单次给药 连续给药 硝酸甘油 50~100μg 0.2~2 μg/(min×kg) 艾司洛尔 0.5~5mg 10~100 μg/(min×kg) 拉贝洛尔 2~5mg -- 美托洛尔 0.5~5mg -- 维拉帕米 0.5~2mg -- 地尔硫卓 2.5~10mg 2.5~15 μg/(min×kg) 尼卡地平 10~30μg/kg 1~10 μg/(min×kg) 硝普钠 -- 0.2~8 μg/(min×kg) * 术中常用心血管药物用量 药物 单次给药 连续给药 肾上腺素 5~50 μg 0.01~0.3 μg/(min×kg) 去甲肾上腺素 2~50 μg 0.01~0.3 μg/(min×kg) 异丙肾上腺素 1~10 μg 0.01~0.1 μg/(min×kg) 苯肾上腺素 50~500 μg 0.5~5.0 μg/(min×kg) 间羟胺 50~100 μg 0.5~5.0 μg/(min×kg) 多巴胺 50~200 μg 2.0~10μg/(min×kg) 氨力农 2.0~10μg/(min×kg) 米力农 0.2~1.0 μg/(min×kg) * 影响心肌氧供需的因素 心肌氧供 心肌氧需 影响冠脉血流的因素 主要因素 冠状动脉阻塞 、痉挛 冠脉自动调节力 主动脉舒张压 心率加快 心肌内所受压力 侧支循环 血液粘稠度 心率加快 心肌收缩性增加 室壁张力增加 前负荷增加 后负荷增加 影响血液携氧能力的因素 血红蛋白含量 血红蛋白氧饱和度 氧离解曲线的形态及位置 次要因素 心电激动耗能 心肌基础氧需 泵血所作外功 * 麻醉中需解决的关键问题 应尽力避免和治疗心动过速。 积极治疗心律失常，尤其严重的心律失常(频发室早、短阵室速、Ⅲ度房室传导阻滞等)。 保持足够的血容量，既避免输入过量，又要避免不足，避免血流动力学剧烈波动，并及时适量应用升压或降压药。 避免缺氧、二氧化碳分压过高或过低。 纠正电解质和酸碱平衡的紊乱，尤其血钾变化。 加强监测，及时发现和处理循环功能不全的先兆和各种并发症。 * 麻醉选择—总要求 心脏病方面考虑：病变类型、严重程度及治疗情况，手术疾病对心脏病及血流动力造成的影响。 手术方面考虑：手术部位、类型、手术大小和时间长短及其对血流动力的影响。 无论何种麻醉均应达到下述要求： 镇痛完全，避免过度应激。 无明显心肌抑制作用。 不明显影响心血管系统的代偿能力。 不增加心肌氧耗和促发心律失常。 * 麻醉选择--局部和神经阻滞 仅适用于体表和肢体小手术。 需镇痛完全，并避免病人紧张。 可适量辅助应用镇静、镇痛药。 * 麻醉选择--椎管内阻滞 蛛网膜下腔阻滞： 平面应T10，以免血压剧降，注意补充血容量。 适用于会阴、肛门和下肢手术，也可用于前列腺、膀胱、和子宫等手术。 连续硬膜外阻滞： 分次小量用药对血压的影响较缓和，术中加强管理、适量补充血容量，可维持血流动力学的稳定。 如病人心功能良好，即使是上腹部手术也可选用。 术后保留导管镇痛，对危重病人有利。 * 麻醉选择--全身麻醉 是心脏病人非心脏手术的主要麻醉方法。尤其对病情严重、心功能不全、手术复杂、长时间手术以及术中会引起显著的血流动力学不稳定等，均主张全身麻醉。 全麻醉的两个关键环节是麻醉诱导和拔管苏醒。 * 麻醉选择--全身麻醉 麻醉诱导 无交感和副交感神经系统过分兴奋或抑制，尽量减少对血流动力学的影响。 既要足够的麻醉深度避免或减轻气管插管反应，又要避免奉过深而明显抑制循环功能。 联合诱导常可更平稳、更安全。 麻醉诱导给药一定要缓慢，甚至分次给药，以逐步加深麻醉。 * 麻醉选择--全身麻醉 可根据情况用小量β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等减轻气管插管的应激反应。 同时需备好如麻醉黄素、多巴胺、苯肾上腺素和阿托品等升压和增加心率的药物。 心功能较差、伴有高血压及老年等心脏病人，必要时，在泵注小剂量多巴胺或其他升压药的情况下进行麻醉诱导。 常用的静脉麻醉和镇痛药均可应用。重要的是根据各药特点及病人情况均灵活应用，以达到扬长避短，这比选用何种药物更为重要。 * 麻醉选择--全身麻醉 全麻维持 各种吸入麻醉药、静脉麻醉和镇痛药均可用于麻醉维持。 常用吸入麻醉药可扩张血管、抑制交感活性，减少心肌耗氧。 1MAC均会抑制心肌，不主张用单纯吸入麻醉。 全赁静脉麻醉虽可以应用，掌握不当易出现麻醉偏浅。 宜采用静吸复合全麻，且易于调控。 * 麻醉选择--全身麻醉 苏醒及拔管 麻醉减浅及吸痰拔管的刺激，使HR和BP升高、心肌氧耗增加、心律失常，甚至发生心脏意外。