抗生素的合理应用精选.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * 外排泵是将某些化学物质移出细菌细胞的蛋白。它们在铜绿假单胞菌对抗生素的天然和获得性耐药中发挥主要作用。28 不象其它的碳青霉烯类抗生素，如美罗培南，亚胺培南不是外排泵的底物。28,30 MexAB-OprM系统，最普遍的外排泵系统，已经被证实可以导致体外对美罗培南的耐药，但不对亚胺培南耐药。25,28-31 在抗生素治疗过程中，体内出现的过度表达MexAB-OprM主动外排泵系统的铜绿假单胞菌的多药耐药变异株会导致治疗失败。26,32 MexAB-OprM系统可以诱导对其它抗生素的交叉耐药，例如氟喹喏酮类，青霉素，头孢菌素，大环内酯和磺胺类药。25,28-31 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 存在高耐药可能性的药物 环丙沙星 庆大、妥布霉素 头孢他啶 亚胺培南（北京中日友好的耐药率高达36%） * 存在低耐药可能性的药物 哌拉西林或替卡西林及其复方 阿米卡星、奈替米星、妥布霉素 头孢哌酮 头孢吡肟 美洛培南 多粘菌素B * 耐药株不动杆菌感染 鲍曼不动杆菌是VAP最常见的病原菌之一。 亚胺培南的抗菌活性最强，优于美洛培南 羧苄西林＋阿米卡星 亚胺培南或?-内酰胺类的复方制剂＋氨基糖苷类 氟喹诺酮类＋阿米卡星 　　　　以上组合均有协同作用 * 头孢哌酮-舒巴坦（舒普深）或氨苄西林-舒巴坦（优力新）对此菌亦有高度抗菌活性 对耐亚胺培南者可选此类药物治疗 亦可视药敏选用多粘菌素B或粘菌素 * 治 疗 首选 亚胺培南或美洛培南、氨苄西林-舒 巴坦、 氟喹诺酮类加阿米卡星 备选 　　头孢他啶 头孢吡肟 哌拉西林及其复方 氨曲南 四环素 多粘菌素 * 嗜麦芽窄食单胞菌感染 首选 复方新诺明 候选 替卡西林-克拉维酸 氨曲南 环丙沙星 * 替卡西林/克拉维酸与氨曲南联用，有协同作用，但未见联用报道。 　　　　新喹诺酮类（如左氧氟沙星、加替沙星），可试用于复方新诺明失败或不适合应用的病例。成功与治疗者均有报道。 * 多种机制耐药的处理 碳青霉烯类耐药机制，往往是几种机制共同作用的结果。 金属β-内酰胺酶 其它β-内酰胺酶（包括2f类酶及OXA型酶） 外膜蛋白丢失（孔蛋白的丢失） 主动外排系统的过度表达 PBP改变（不是主要的） * 选用单一敏感药物的疗效，与联合用药的疗效可能没有多少差别，但对严重感染仍推荐联合用药。 优先选用低耐药可能性药物，限制高耐药可能性药物的应用，有助于遏制其耐药性进一步发展。 * 推荐方案 氨基糖苷类或氟喹诺酮类与抗假单胞?-内酰胺类联合应用。 但治疗失败率仍可在30%以上。 * 举 例 1.妥布霉素+替卡西林（或哌拉西林、美洛西林及其复方）； 2.妥布霉素+头孢他啶（或哌酮）； 3.氨基糖苷类+亚胺培南（或美洛培南）、或氨曲南。 * 谢 谢 各 位　专　家！ * 合理用药的四个前提条件 一、掌握抗菌药物的药代动力学与药效学 二、揭示感染部位、范围及其病原体，以及病原体对相关抗菌药物的敏感情况 三、明确感染者的生理学特点、病理学特点以及免疫状况 四、理解有关法律、法规、规范与制度 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 常见耐药菌感染的治疗现状 * 当前院内感染面临的耐药菌 G+球菌 MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌） MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌） VRE（耐万古霉素肠球菌） * 当前院内感染面临的耐药菌 G-杆菌 肠杆菌科： ESBL （超广谱?-内酰胺酶 ） 肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等 AmpC（染色体介导I型?-内酰胺酶） 阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等 非发酵菌属（多重耐药） 铜绿假单胞菌、不动杆菌属、 嗜麦芽窄食单胞菌 * 第 第 三 三 代头孢菌素 代头孢菌素 过度使用后 过度使用后 的 的 选择作用 选择作用 G- G- G+ G+