“公立医疗保险经办机构的治理变革”使用版本.pptVIP

“公立医疗保险经办机构的 治理变革” 医疗保障服务 医保付费改革是全民医保的核心 医保经办服务专业化和法人化 改革路径建议 “三步走”改革战略 付费 筹资 走向有管理的竞争：国际经验的启示 付费 合理诊疗、合理用药 参加医疗保险的意愿 扩大覆盖面 筹资 医疗保障服务 医保付费改革是全民医保核心 医保经办的专业化、法人化 随着全民医保的推进，医保经办机构如何代表参保者的利益购买好医药服务，成为新医改的关键，在医保经办领域，打破垄断，促进“有管理的竞争”，是全球性医疗体制改革的一个大趋势。借鉴这一理论以及国际经验，中国医保经办体系可行的改革策略有三步：推进专业化、促进竞争化、走向法人化，最终促使医保经办成为一种独立于政府机构的公共服务。 医保经办(亦即医保付费)是一种专业化的公共服务，有关专业人士常常在公立和民营医保机构之间流动，收入也较高。 医保经办机构应该是隶属人力资源和社会保障局的社会保险经办机构的一个分支，是具体负责医疗保险业务办理的单位，一般是参公或全额拨款的事业单位。一般老百姓都会简称为医保中心。“经办机构”是官方和社会保险法上的提法。 医保经办的专业化 在我国，医保经办服务的专业化显然处于发展不足的阶段。 首先，在中国，医保经办本身并不是一项专门的职业，也没有职业等级的评定； 其次，医保经办人员的专业培训并没有制度化，大学教育中缺乏有关的专业，有关医疗保险的教育散落在高等学校中的保险专业和社会保障专业，但教育培训内容五花八门、支离破碎； 第三，医保经办机构具有垄断性，改善医保服务的动力不足。在各统筹地区，医保经办机构都是唯一的；大多数地区农村和城镇地区的医疗保障服务分别隶属于两个不同的政府部门。即便实现了城乡一体化，医保经办机构依然具有垄断性。由于缺乏竞争，没有足够的动力来推动服务的专业化。 医保经办法人化 我国的医保经办方式，一直是处于高度垄断状态， 首先，我国医保服务管办不分，经办机构与政府医保主管部门（以下简称主管部门）同样具有“父子”一样的特殊关系。经办机构只是主管部门的下属单位，没有独立的法人地位，主管部门对经办机构实行人、财、物高度管制。 其次，经办机构又代表主管部门高度垄断医保资源，因为在每一个医保统筹地区只有一家由主管部门派出的经办机构，经办机构具有垄断性。 第三，未来的公立医院也要走向独立法人的道路，像民营医院一样独立的为他的决策承担民事责任和刑事责任。这样才能够实现公立医院和民营医院在公平环境中竞争的格局，而政府的监管也可以一视同仁。 改革路径及建议 医保经办机构没有必要成为政府行政机构的一部分，而应该转型为公共服务机构，走上独立法人的道路。一部分医保付费业务，还可以转包给商业医疗保险来运作，这在国际上被称为医疗保险的“第三方管理”(third-party administration， TPA)。这种运作模式在洛阳、新乡、湛江等地正在试点，但在全国范围内尚未开始起步。 实行医保管办分离，并逐步实现医保管理城乡一体化。政府主管部门的责任是制定政策、监管，而经办机构的责任是具体操作。经办机构必须与主管部门脱离“父子”关系，成为独立的法人实体。 在一个统筹地区必须要有两家以上的经办机构供参保人自由选择。只要参保人能按规定缴纳保费（包括政府补贴到位），经办机构不得以任何理由拒绝任何参保人投保。 三是经办机构均可经办基本医保和非基本医保，由国家明确界定基本医保和非基本医保范围，非基本医保主要面向高收入人群，而基本医保面向所有人群。 5.经办机构均可经办基本医保和非基本医保，由国家明确界定基本医保和非基本医保范围，非基本医保主要面向高收入人群，而基本医保面向所有人群。 6.各级政府在医保管办分离后，在整合现有社会医保经办资源的基础上，吸收当地有资质的商业保险机构展开平等竞争。医保经办的投资主体和方式也可以“多元化”和“多样化”。 医保经办机构改革 专业化 专门职业 专业培训制度化 散落 短期 人员培训 长期 医保精算师 专业教育制度化 人力资源与社会保障部 公共管理学院 竞争化 法人化 区县一级 垄断 打破 提升到市一级 相互竞争 医保经办机构治理变革 城乡一体化 整合 较高 人保部门 较低 卫生部门 城市化 管办分离 与政府行政机构脱钩 非营利性的独立法人 医保筹资与支付“收支两条线” 第一步：推动专业化 中国的城乡医保机构是多元的，但具有垄断性。在很多地方，