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皮肤科——各种致病病菌知识及临床用药介绍 真菌简介 　　 隐球菌 酵母菌  曲霉菌 真菌 酵母菌 念珠菌 毛孢子菌 隐球菌 双相真菌 球孢子菌 芽生菌 孢子丝菌 组织胞浆菌 地丝菌 霉菌 曲霉菌 毛霉菌 青霉菌 皮肤癣菌 表皮癣菌 小孢子菌 发癣菌 真菌分类 真菌感染的分类 表浅部感染 深部感染 5 b1,6葡聚糖 磷脂双分子层 几丁质 麦角固醇 b1,3葡聚糖 合成酶 甘露聚糖 β1,3葡聚糖 真菌细胞膜、壁结构 抗真菌药分类 抗真菌药按化学结构分为 ： 　　多烯类 烯丙胺类 　　氮唑类 嘧啶类 抗生素类 棘白菌素类 真菌细胞壁 真菌细胞膜 磷脂双分子层 -(1,3)-葡聚糖合成酶 棘白菌素类 (卡泊芬净) P450酶 氮唑类 （氟康唑） 多烯类 （两性霉素B） 真菌结构和抗真菌药作用部位示意图 麦角固醇 细胞色素P450依赖性的 14-α去甲基酶 抗真菌药作用机制 角鲨烯环氧化酶 细胞色素P450依赖性的14-α去甲基酶 烯丙胺类 氮唑类 P450酶 14位还原酶和7-8位异构酶 多烯类 代表药物：两性霉素B 作用机制：药物与真菌细胞膜上的麦角甾醇结合导致细胞表面形成许多小孔，膜通透性增加，细胞内成分外漏而导致真菌细胞死亡 烯丙胺类 代表药物：特比萘芬 作用机制：该类药物主要高度特异性地抑制角鲨烯环氧化酶，使角鲨烯积聚、麦角甾醇的合成受阻，从而引起真菌细胞死亡 氮唑类 分咪唑类和三唑类，代表药物：氟康唑、伊曲康唑 抑制真菌P450酶，抑制真菌细胞膜麦角甾醇合成，使通透性增加 嘧啶类 代表药物：氟胞嘧啶 作用机制：转变成氟尿嘧啶，抑制胸苷酸合成酶，干扰DNA合成 抗生素类 代表药物：灰黄霉素，作用机制：渗入皮肤角质层与角蛋白结合，干扰真菌有丝分裂与核酸合成，阻止真菌继续侵入 其他：尼可霉素Z，可抑制真菌细胞壁上的几丁质合成酶 棘白菌素类 代表药物：卡泊芬净 作用机制：是真菌细胞壁主要构成成分1，3-β-D-葡聚糖合成过程非竞争性抑制剂 多烯类：两性霉素B、脂质体 嘧啶类：5氟胞嘧啶 吡咯类： 咪唑组：咪康唑、酮康唑。 三唑组：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑。 棘白菌素类：卡泊芬净、米克芬净、阿尼芬净 烯丙胺类：特比萘芬、布特奈芬 抗真菌药物的分类 2000年后上市的抗真菌药物 抗真菌药物的药效学 抗真菌药物的临床药代动力学 吸收（Absorb) 分布 (Distribution) 代谢 (Metabolism) 消除 (Elimination ) 抗真菌药吸收 多烯类和棘白菌素类在内的一些抗真菌药物口服生物利用度极低 氟康唑口服吸收良好，按其口服生物利用度很容易达到静脉给药血药浓度的90% 。进食、胃内pH或疾病状态并不影响氟康唑的吸收。 伊曲康唑胶囊的吸收在有胃酸时最佳，因此不能和升高胃内pH的药物如H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂同时服用。伊曲康唑胶囊应在餐后服用以促进其吸收。伊曲康唑环糊精溶液吸收效率比胶囊高（AUC比胶囊高出30％），而且抑制胃酸药物并不影响其吸收，食物可降低伊曲康唑溶液的血药浓度，因此应空腹服用。 伏立康唑的口服生物利用度在空腹时90％，进食会降低其生物利用度，因此应空腹服用。 抗真菌药分布 许多抗真菌药物因其分子量大而不能透过血脑屏障，两性霉素B是治疗隐球菌脑膜炎最主要药物，但在脑脊液中的浓度基本上检测不出；氟胞嘧啶、氟康唑和伏立康唑透入脑脊液能力最强，均至少能达到血药浓度的50％。 多烯类药物和多数唑类药物（伏立康唑和氟康唑除外）的蛋白结合率很高（90%）。棘白菌素类（阿尼芬净、卡泊芬净和米卡芬净）的蛋白结合率在85%到99％之间，脑脊液中的浓度较低。 抗真菌药代谢 氟胞嘧啶不经肝脏代谢，90％以上是以原型经尿液排泄。各种两性霉素B制剂确切的代谢和清除途径仍不甚清楚；唑类抗真菌药物都不同程度的经过肝脏代谢。氟康唑肝脏代谢在药物清除中作用甚微；但对于伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑，药物清除很大程度上依赖肝脏代谢。大多数代谢产物不具备抗真菌活性而没有临床意义，但羟基伊曲康唑（伊曲康唑代谢产物之一）具有抗真菌活性。唑类药物的主要代谢方式是氧化代谢，但某些药物（泊沙康唑）还存在葡糖醛酸化代谢。当伊曲康唑与其它由细胞色素P450代谢药物同时使用时会发生药物相互作用，特别是与特非那定、阿司咪唑、西沙必利同时使用，可发生室性心律不齐。 卡泊芬净经肝脏水解和N-乙酰化途径代谢，米卡芬净则经过非氧化代谢产生两种不同代谢产物，阿尼芬净不经肝脏代谢而通过非酶途径降解。 抗真菌药清除 两性霉素B t1/2为24h，主要以药物原形经肾脏缓慢排泄，每日约有