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附件3
安全措施费拨付申请表
施工单位 项目经理 工程名称 安全措施费用合同金额（元） 已收金额
（元） 已拨金额
（元） 申请拨付金额（元） 申请拨付安全措施主要项目清单：
施工企业意见：
签章：
年 月 日 监理单位意见：
签章：
年 月 日 建设单位意见：
签章：
年 月 日 安全生产措施费拨付申请所需材料：
1、安全措施费拨付申请表，；
2、附安全台账
附表 1.1.14 《施工现场安全生产文明施工措施费用投入统计表 》复印件
3、附表内记录事项支出发票或收款收据复印件
安全生产费用项目一览表
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