2014年技术监督局曳引电梯施工自检报告-模版.docVIP

施 工 自 检 报 告 (适用于曳引式有机房/无机房电梯) 使用单位：南阳市中盛房地产开发有限公司 设备名称：乘客电梯 出厂编号： E-Y6-R8401 合同编号： 14MAX10-C74 安装地点：南阳市独山大道北段 制造单位：三菱电机上海机电电梯有限公司 施工单位：河南汇菱电梯有限公司（签章） 说 明 1、本报告适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大修理的自行检查。 2、本报告依据GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》、TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》等法规、标准制定。 3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”；要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改。 6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。备注：本报告中的斜体阴影部分，请根据电梯类别和实际配置填写。 电梯施工质量证明书 电梯型号：MAXIEZ-CZ 出厂编号：E-Y6-R8401 制造单位：三菱电机上海机电电梯有限公司 制造/改造日期：2014.08 额定载重量: 1050 kg 额定速度: 2.00 m/s 层站门数：34层34站34门 轿厢尺寸：宽 1600 mm×深 1500 mm 开门方向：■中；□左；□右；□垂直 开门方式：■自动；□手动 控制方式： □手柄开关控制；□按钮控制；□信号控制；■集选控制；□并联控制；□梯群控制 拖动方式： ■交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调速 曳引机型式： ■无齿；□有齿；□其他 悬挂装置参数： 5 根 ■钢丝绳;□钢带 mm 电动机型号： GTM225 施工类别：■安装；□移装；□改造；□重大修理 施工合同编号：14MAX10-C74 施工地点：南阳市独山大道北段 施工单位：河南汇菱电梯有限公司 联系电话： 开工日期：2014 年 10 月 22 日 竣工日期： 2014 年 11 月 10日 使用单位：南阳市中盛房地产开发有限公司 联系电话： 该电梯施工质量符合 TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》、GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》的规定和电梯制造商设计文件的要求。 检 验（签字）： 审 核（签字）： 制造单位（盖章） 年 月 日 一、技术资料检查 项目 资 料 内 容 见 证 材 料 自 检 结 果 1.1 制 造 资 料 (1)制造许可证，其范围能够覆盖所提供电梯的许可证 (2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供的电梯证书 (3)产品质量证明文件，制造许可证编号电梯的产品出厂编号、主要技术参数驱动主机控制柜等安全装置主要部件的型号和编号等内容，并有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期质量证明文件 (4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全装置主要部件的型式试验合格证，限速器和渐进式安全钳的调试证书型试证 限速器型试证 安全钳型试证 缓冲器型试证 安全电路型试证 上行超速保护型试证 驱动主机型试证 控制柜型试证 限速器调试证 渐进式安全钳调试证 (5)机房或机器设备间或机器设备间 (6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路 动力电路图号： 电气安全