安全学原理教学课件PPT 事故致因理论及模型汇总.ppt

在安全生产工作中，变化被看作是一种潜在的事故致因，应该被尽早地发现并采取相应的措施。作为安全管理人员，应该注意下述的一些变化： （1）企业外的变化及企业内的变化。企业外的社会环境，特别是国家政治、经济方针、政策的变化，对企业内部的经营管理及人员思想有巨大影响。例如，纵观新中国建立以后工业伤害发生状况可以发现，在大跃进和文化大革命两次大的社会变化时期，企业内部秩序被打乱了，伤害事故大幅度上升。针对企业外部的变化，企业必须采取恰当的措施适应这些变化。 * （2）宏观的变化和微观的变化。宏观的变化是指企业总体上的变化，如领导人的更换、新职工求用，人员调整、生产状况的变化等。微观的变化是指一些具体事物的变化。通过微观的变化，安全管理人员应发现其背后隐藏的问题，及时采取恰当的对策。 （3）计划内与计划外的变化。对于有计划进行的变化，应事先进行危害分析并采取安全措施；对于没有计划到的变化，首先是发现变化，然后根据发现的变化采取改善措施。 * （4）实际的变化和潜在的或可能的变化。通过观测和检查可以发现实际存在的变化；发现潜在的或可能出现的变化则要经过分析研究。 （5）时间的变化。随时间的流逝，性能低下或劣化，并与其他方面的变化相互作用。 （6）技术上的变化。采用新工艺、新技术或开始新的工程项目，人们不熟悉而发生失误。 （7）人员的变化。人员的各方面变化影响人的工作能力，引起操作失误及不安全行为。 * （8）劳动组织的变化。劳动组织方面的变化，交接班不好造成工作的不衔接，进而导致人失误和不安全行为。 （9）操作规程的变化。应该注意，并非所有的变化都是有害的，关键在于人们是否能够适应客观情况的变化。另外，在事故预防工作中也经常利用变化来防止发生人失误。例如，按规定用不同颜色的管路输送不同的气体；把操作手柄、按钮做成不同形状防止混淆等。 * 应用变化的观点进行事故分析时，可由下列因素的现在状态、以前状态的差异来发现变化：①对象物、防护装置，能量等；②人员；③任务、目标、程序等；④工作条件，环境，时间安排等；⑤管理工作，监督检查等。 约翰逊认为，事故的发生往往是多重原因造成的，包含着一系列的变化失误连锁。例如，企业领导者的失误、计划人员失误、监督者的失误及操作者的失误等，见图5-30。 变化—失误连锁模型 * 图5-31为煤气管路破裂而失火，造成事故的变化失误分析。 由图可以看出，从焊接缺陷开始，一系列变化和失误相继发生的结果，导致了煤气管路失火事故。 * 5.9.1 人与物在事故致因中的地位 人的不安全行为和物的不安全状态是引起工业伤害事故的直接原因。 关于人的不安全行为和物的不安全状态在事故致因中地位的认识，是事故致因理论中的一个重要问题。 根据海因里希的研究，事故的主要原因或者是由于人的不安全行为，或者是由于物的不安全状态，没有一起事故是由于人的不安全行为及物的不安全状态共同引起的（参见图5-32）。 于是，他得出的结论是，几乎所有的工业伤害事故都是由于人的不安全行为造成的。 后来，这种观点受到了许多研究者的批判。 * 海因里希对事故的直接原因分析结果 * 根据日本的统计资料，1969年机械制造业的休工8天以上的伤害事故中，96%的事故与人的不安全行为有关，91%的事故与物的不安全状态有关；1977年机械制造业的休工4天以上的104638件伤害事故中，与人的不安全行为无关的只占5.5%，与物的不安全状态无关的只占16.5%。 这些统计数字表明，大多数工业伤害事故的发生，既由于人的不安全行为，也由于物的不安全状态。 * 对人和物两种因素在事故致因中地位认识的变化，一方面是由于生产技术的进步的同时，生产装置、生产条件不安全的问题越发引起了人们的重视；另一方面是人们对人的因素研究的深入，能够正确地区分人的不安全行为和物的不安全状态。 正如约翰逊指出的，判断到底是不安全行为还是不安全状态，受到研究者主观因素的影响，取决于他对问题认识的深刻程度。 许多人由于缺乏有关人失误方面的知识，把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。 5.9 轨迹交叉论 * 现在，越来越多的人认识到，一起工业事故之所以能够发生，除了人的不安全行为之外，一定存在着某种不安全条件。 R. 斯奇巴（R. Skiba）指出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些。 他认为，只有当两种因素同时出现时，才能发生事故。实践证明，消除生产作业中物的不安全状态，可以大幅度地减少伤害事故的发生。 * 例如，美国铁路车辆安装自动连接器之前，每年都有数百名铁路工人死于车辆连结作业事故中。铁路部门的负责人把事故的责任归因于工人的错误或不注意。后来，根据政府法令的要求，把所有铁路车辆都装上了自动连接器，结果车辆连结作