血液透析等级评审标准解读可PPT课件.ppt

血液透析质量管理与持 续改进检查标准解读;评审内容（151)检查要点（1)血透室必须经卫生行政部门批准，并符合卫生部血透室设置标准检查方法：查文件、设施、布局;检查要点﹡（2)建立血液透析质量管理的相关制度、相关技术规范和操作规程检查方法：查制度及改进措施，现场查看操作规范性;检查要点（2)建立血液透析质量管理的相关制度、相关技术规范和操作规程检查方法：查制度及改进措施，现场查看操作规范性;加强对深静脉双腔留置导 管的观察与护理;项目负责人： 李春蕾 小组人员： 金桂红 黄松完 周玉影 陈凤珠 卢苗苗;改进目标;整改措施;工作流程;D:具体实施方案;C:检查考核;A:处理（总结分析）;血透质量相关项目质控总结、分析、改进 （2011年度上半年）;检查要点（2)建立血液透析质量管理的相关制度、相关技术规范和操作规程检查方法：查制度及改进措施，现场查看操作规范性;检查要点（3）每名护士每班负责治疗的患者数量不超过5名透析患者检查方法：抽查护士排班和透析记录;检查要点﹡（4）实行患者实名制管理，建立血液透析患者登记及病历管理制度检查方法：查管理制度、登记制度、抽查病历;评审内容（152）检查要点（1）执行医院感染管理的相关制度与流程检查方法：查制度与流程，现场查看落实情况; 完善各项感染管理制度 环境净化管理落实 隔离灭菌管理落实 无菌操作管理落实　 机器消毒措施落实 手卫生管理制度落实 医疗废弃物管理制度落实 　;（152）检查要点（2）乙肝、丙肝、HIV、梅毒标志物阳性患者必须分区、分机透析检查方法：现场查看;（152）检查要点（3）患者进入血液透析室前进行乙肝、丙肝、HIV、梅毒感染相关的检查，并定期复查检查方法：查登记资料;（152）检查要点（4）每次透析结束应对透析单元进行相关消毒检查方法：查消毒记录并现场考核;（153）检查要点（1）三级医院至少配备10台血液透析机，其他医疗机构至少配备5台血透机（2）（3）每台透析机及水处理设备都应建立工作档案检查方法：现场查看相关记录，设备完好;（152）检查要点（5）有完整的监测记???检查方法：查记录;（154）检查要点（1）应建立透析液和透析用水质量监测制度检查方法：查看相关制度;（154）检查要点：（2）反渗水细菌培养每月1次，要求细菌数＜200cfu∕ml（3）内毒素检测每3个月1次，要求＜2EU∕ml (4)透析用水透析用水化学污染物检测至少每年一次，参照美国医疗器械协会（AAMI)标准（5）医疗机构制剂室生产血液透析浓缩液应取得《医疗器械生产许可证》检查方法：查看相关记录;（155）检查要点（1）执行血液透析器复用操作规范检查方法：查看相关制度;（156）检查要点（1）科室组成质量控制团队或小组，开展工作并记录，持续改进（2）对血液透析明确的质量与安全指标﹡ (3)定期开展室内质控并持续改进。参加室间质控，考核成绩达标检查方法：现场查看相关制度和记录;检查要点1 工作流程合理，符合院感控制要求（1）布局合理，工作流程规范。透析间、治疗室空气达标设有传染性疾病患者隔离区（2）有严格的医疗垃圾管理制度并落实（3） 有预防和控制院内感染的管理制度、流程及规范（4）有医疗废弃物处理的规范与流程 ;检查要点2 有各项工作制度、岗位职责、工作流程、准入制度和技能标准;签署血液透析医疗风险知情同意书;健康宣教;有急救设备及管理制度，急救设备处于备用状态;检查要点4 有健康宣教制度及落实记录（四）;;检查要点5 对护理人员有专项知识、操作技能培训、考核并有记录;检查要点﹡6 有护理专项质量管理考核标准、定期进行质量检查并有记录，有持续质量改进措施;检查要点7 有突发事件的应急预案，有演练;;血透室各种急性并发症处理流程 失衡综合征处理流程 透析器首次使用综合征处理流程 低血压处理流程 高血压危象的处理流程 透析心律失常处理流程 心力衰竭处理流程 发热处理流程 恶心、呕吐处理流程 肌肉痉挛处理流程 出血处理流程 透析中发生溶血处理流程 空气栓塞处理流程 严重的电解质紊乱处理流程