社区获得性肺炎诊断与抗菌治疗 .pptVIP

产ESBLs大肠埃希菌的药敏情况 (n=150，16%) antibiotic MIC(ug/ml) %Resistant 50% 90% Range 厄他培南 ≤0.03 0.12 0.25-≥64 0 泰能 0.12 0.12 0.03-0.25 0 头孢氨噻肟 32 64 1-≥64 86.1 头孢他啶 2 16 0.25-≥64 13.3 头孢匹肟 8 64 0.5-≥64 47.7 头孢哌酮 ≥64 ≥64 2-≥64 96.7 舒普深 16 32 1-≥64 25.2 阿莫西林-克拉维酸 16 32 4-≥64 53.6 哌拉西林/他唑巴坦 8 32 1-128 13.9 环丙沙星 32 ≥32 ≤ 0.03-≥32 76.8 庆大霉素 32 ≥64 0.12-≥64 64.9 丁胺卡那 2 16 0.5- ≥64 7.3 产ESBLs肺炎克雷伯菌的药敏情况 (n=59，17%) antibiotic MIC(ug/ml) %Resistant 50% 90% Range 厄他培南 0.06 0.25 ≤0.03-0.5 0 泰能 0.12 0.25 0.06-2 0 头孢氨噻肟 32 ≥64 0.5-≥64 81.0 头孢他啶 8 ≥64 0.5-≥64 44.8 头孢匹肟 8 64 0.12-≥64 43.1 头孢哌酮 ≥64 ≥64 1- ≥64 79.3 舒普深 16 64 0.25-≥64 32.8 阿莫西林-克拉维酸 16 ≥64 2-≥64 62.1 哌拉西林/他唑巴坦 16 64 1- 128 43.1 环丙沙星 8 ≥32 ≤ 0.03-≥32 67.2 庆大霉素 32 ≥64 0.25-≥64 53.5 丁胺卡那 2 ≥64 0.5- ≥64 27.6 社区来源致病菌耐药增加的原因分析 院外感染产ESBLs细菌的危险因素 因素 比率(%) 使用3 代头孢菌素 15.8 使用2 代头孢菌素 10.1 最近3个月住过医院 8.95 使用喹诺酮 4.1 使用青霉素 4.0 最近3个月使用过抗生素 3.23 年龄 60 岁 2.65 糖尿病 2.57 Colodner et al EJCMID 2004 23, 163. 社区耐药趋势压力下的抗生素选择 耐药环境下抗生素管理 耐药细菌，尤其产ESBL酶的细菌逐年增加 多数抗生素对其敏感率下降（除碳青酶烯类外） 改变耐药的恶性循环 经验治疗疗效下降，治疗失败 替换抗生素治疗 疗程延长，医药费用增加 需要一种抗生素：既广谱高敏，保证疗效，又不增加耐药压力 耐药环境得到改善 * 理想的新药 应该具备： 高效 广谱覆盖致病菌，包括产ESBL酶菌 低耐药 不会如传统抗生素（头孢菌素和喹诺酮类）易导致革兰阴性菌的多重耐药 不过度覆盖铜绿假单孢菌，不增加铜绿假单孢菌的耐药压力 Adapted from Jacoby GA, Munoz-Price LS N Engl J Med 2005;352:380–391; Hammond ML J Antimicrob Chemother 2004;53(suppl S2):ii7–ii9; Livermore DM Clin Microbiol Infect 2004;10(suppl 4):1–9; Paramythiotou E et al Clin Infect Dis 2004;38:670–677. 耐药性产生的原因 抗生素的不合理使用是耐药性产生的最主要原因 抗生素使用过于广泛 使用不敏感的抗生素 疗程过短 我国5个地区肺链对青霉素的耐药性 ％ 我国5个地区肺链对阿奇霉素的耐药性 ％ 细菌耐药性日益成为威胁治疗成功的因素 PRSP（青霉素耐药的肺炎链球菌）在全球的发生率越来越高，个别地区高达50%。 中国的PRSP越来越多，趋势显著。 在中国MRSP（红霉素耐药的肺炎链球菌）已经成为治疗呼吸道感染的主要障碍。 发生耐药肺炎链球菌感染的危险因素 1. 年龄＜65岁 2. 3个月内用过β内酰胺类抗生素 3. 酗酒 4. 免疫抑制患者(包括应用全身激素治疗) 5. 有多种临床合并症 6. 接触日托中心的儿童 发生军团菌属感染的危险因素 1. 吸烟 2. 细胞免疫缺陷(例如器官移植)患者 3. 肾功能/肝功能衰竭 4. 糖尿病患者 5. 恶性肿瘤患者 发生革兰阴性杆菌感染的危险因素 居住养老院 有心,肺基础病 有多种临床合并症 近期应用过抗生素 某些特定情况下CAP患者易感染的病原体 酗酒: 肺炎链球菌(包括PRSP),厌氧菌,肠道G-菌, 军团菌属 2. COPD/吸烟者:肺炎链球菌,流感嗜血杆菌, 卡他莫拉菌 3. 居住养老院:肺炎链