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范本 药品经营许可证换证申请表 申请企业（盖章）： 汕头市金平区张三药店 办公电话：　　手机号码+0754（8xxxxxxxx ） 传真电话： 0754（8xxxxxxxx ） 邮政编码： 515041 联系人： 张三 ? 填 报 说 明 申报材料应真实，完整。 有二类精神药品经营资格的，须在“经营范围”中标示“二类精神药品”。 所有材料用A4纸打印或复印，加盖公章，按顺序装订成册。 企业名称 汕头市金平区张三药店 注册地址 汕头市金平区李四大街10号 仓库地址 按实际填写 经营方式 零售( 零售连锁□ 药品经营许可证 许可证编号 发证日期 年 月 日 法定代表人 张 三 职称 药 师 学历 大 专 企业负责人 李 四 职称 药 师 学历 大 专 质量负责人 王 五 职称 药 师 学历 大 专 GSP认证 通过( 未通□ GSP认证证书 证书编号 发证日期 年 月 日 经营范围 按实际填写 营业面积 营业用实际面积 平方米 ； 仓库面积 平方米 设 施 设 备 情 况 序号 设备名称 型号 数量 序号 设备名称 型号 数量 1 空调 4 防蚊灯 2 冰箱 5 3 电脑 6 计算机配备 管理软件 管理软件名称 是否联网 按实际填写 从 业 人 员 情 况 总数： 5人，其中药学技术人员 3 人。 序号 姓名 学历 职称或执业资格 职务或岗位 编号 1 张 三 大专 药 师 企业负责人 2 王 五 大专 药 师 质量管理人员、处方审核人员 3 李 六 大专 药 师 验收员、处方审核人员 4 陈 八 大专 无 营业员 5 何 九 大专 无 营业员 企 业 基 本 情 况 从业人员情况栏“职务或岗位”应填写企业负责人、质量管理人员、验收员、处方审核人员、营业员等 受理编号： 药品经营许可证换证申请表 申请企业（盖章）： 办公电话：　　　　　　　 　　　 传真电话： 邮政编码： 联系人： ? 填 报 说 明 申报材料应真实，完整。 有二类精神药品经营资格的，须在“经营范围”中标示“二类精神药品”。 所有材料用A4纸打印或复印，加盖公章，按顺序装订成册。 企业名称 注册地址 仓库地址 经营方式 零售□ 零售连锁□ 药品经营许可证 许可证编号 发证日期 年 月 日 法定代表人 职称 学历 企业负责人 职称 学历 质量负责人 职称 学历 GSP认证 通过□ 未通□ GSP认证证书 证书编号 发证日期 年 月 日 经营范围 营业面积 营业用实际面积 平方米 ； 仓库面积 平方米 设 施 设 备 情 况 序号 设备名称 型号 数量 序号 设备名称 型号 数量 计算机配备 管理软件 是否联网 从 业 人 员 情 况 总数： 人，其中药学技术人员 人。 序号 姓名 学历 职称或执业资格 职务或岗位 编号 企 业 基 本 情 况 从业人员情况栏“职务或岗位”应填写企业负责人、质量管理人员、验收员、处方审核人员、营业员等 范本： 广东省药品经营质量管理规范认证证书变更申请表 申请企业名称（盖章） 申请日期： 证书编号：A-GD-04-0XXXX 原登记事项 变更事项 企业名称 汕头市XX药品公司 汕头市XXXX医药公司 经营地址 汕头市XX路 不变 仓库地址 汕头市XX 路 不变 经营范围 中成药、化学药制剂、抗生素制剂 中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生物制品（预防性生物制品除外） 变更原因 （由企业根据自身情况填写） 　经办人： 年 月 日 市局评 定意见 负责人：