跌倒及坠床的预防护理精选.pptVIP

* 跌倒与坠床的预防及护理 跌倒及坠床小组 * 跌倒的风险评估与干预对策 * 跌倒 依照1987年Kellogg International Working Group 的定义为：非自主性，不因突然的外力、意识障碍、或突然的无力如中风癫痫发作等，而掉到地上或较低的位置，统计显示跌倒是由某些原因所致，不是单纯的意外事件。 * 跌倒造成的后果 创伤，造成生命危险 延长住院天数 导致合并症 降低活动能力 影响病人对安全的感受及心理的健康 导致因害怕跌倒而降低参与日常活动及康复活动的意愿 * 内在因素 与病人疾病相关 与病人健康相关 与病人心理相关 与使用药物相关 * 与病人疾病相关 神经系统疾病 中风、痴呆/精神错乱、颅脑外伤后、帕金森综合征 关节肌肉疾病 心脏疾病 心力衰竭、心律失常 内环境紊乱 脱水、血生化指标异常、糖尿病低血糖 知觉障碍 视觉、听觉、平衡能力、认知能力 体位性低血压 * 与病人健康有关 年龄 营养不良、体质虚弱 肌肉力量下降 平衡感差/走路不稳、行动不便/需扶助器（拐杖等）协助 大小便失禁/需频繁上厕所（尿频、腹泻） 骨质疏松 头晕、失眠 沟通障碍 认知力、记忆力下降 * 与病人心理相关 缺乏自信或害怕跌倒 对风险的认知态度 精神上的意识欠情或躁动不安 忧郁 * 与药物相关 抗精神病类药物 （氯丙嗪、氟哌啶醇、多塞平等） 抗抑郁药 三环类（阿米替林、多虑平等） 血清素再摄取抑制剂（帕罗西丁） 单胺氧化酶抑制剂 镇静催眠药 （安定） 抗癫痫药（丙戊酸钠、苯妥英钠等） 心血管药物（洋地黄、异搏定、合心爽） 利尿剂、泻药 饮酒 * 外在因素 光线不足 地面湿滑（浴室、厕所） 不良临床警报系统 不适当辅助器具 不适当使用床栏 病室走廊堆积杂物 环境改变 缺乏或未使用适当的约束工具 缺乏适当的陪护者训练以及监控机制 * 陪护者的重要性 陪护者对协助病人的日常生活起主要作用 陪护者普遍缺乏预防跌倒的基本知识和培训，部分对护理指导的遵从性低。 多个研究表明：病人跌倒时有陪护者比无陪护者多 主要原因： 1、认识不足。不知如何正确使用床栏致使跌倒；扶持病人如厕而等在门外，以致病人在厕所里跌倒… 2、异性子女照护病人如厕之困境 3、病人不愿叫醒家属协助 4、病人以及家属低估其跌倒的风险。 * 防范跌倒预案 评估 督察 处理 强化健 康教育 干预措施 * 评估 评估时机： 刚入院时 转病房时 患者的身体状况发生变化时 跌倒发生后 固定时间点，如每月或每周 * 跌倒风险评定量表 测评综合因素 莫尔斯跌倒评估量表 托马斯跌倒风险评估工具（STRATIFY 量表） Hendrich Ⅱ跌倒风险评估模型 测评平衡功能以及体能 Berg平衡量表 计时起立-步行试验 测评跌倒相关心理以及自我信念 * 莫尔斯跌倒评估量表 跌倒史 否=0分 是=25分 超过一个医学诊断 否=0分 是=15分 行走辅助 卧床休息、由护士照顾或不需要=0分 使用拐杖、手杖、助行器=15分 扶靠家具行走=30分 静脉治疗/肝素锁 否=0分 是=20分 步态 正常、卧床休息不能活动=0分 双下肢虚弱乏力=10分 残疾或功能障碍=20分 认知状态 量力而行=0分 高估自己或忘记自己受限制=15分 **总分125分，得分45分定为高风险，得分25分定为低风险，得分越高表示跌倒风险越大 * 莫尔斯跌倒评估量表使用中存在的问题 不同的护士对于莫尔斯跌倒评估量表的认识存在差异，尤其在评价行走辅助、“步态”以及“认知状态”三项差异较大。 造成差异的主要原因：1、概念不清：如虚弱乏力、功能障 碍、残疾三个概念 2、以询问代替观察 3、忽略患者的认知能力以及对护 理指导的遵从性。 * Hendrich Ⅱ跌倒风险评估模型 **总分8分，得分5分定为跌倒高风险 适合在急症病房使用 * 计时起立-步行试验 工具：秒表、一张有扶手的凳子 评定方法：患者着平常穿的鞋子，坐在有扶手的背靠椅上（椅子坐高约45cm，扶手高约20cm），身体靠着椅背，双手放在扶手上。在离座椅3m处划一条粗线作为标记。当测试者发出“开始”的指令后患者从背靠椅上站起。站稳后按照平时走路的步态向前走3米，过粗线后转身，然后走回到椅子前，再转身坐下，靠到椅背上。 测试者记录患者背部离开椅背到再次坐下（靠到椅背）所用的时间（以秒为单位）以及