重症医学科诊疗常规精选.docVIP

严重感染与感染性休克 严重感染（severe sepsis）及感染性休克(septic shock)12×109/L 白细胞计数4×109/L 血浆C-反应蛋白升高 (3)血流动力学参数 SBP＜90mmHg,MBP＜70mmHg SvO2 或ScvO2﹥70% CI﹥3.5L/(min.m2) (4)器官功能障碍指标 低氧血症（PaO2/FiO2＜300mmHg） 急性少尿（尿量＜0.5ml/kg.h至少2小时） 肌酐增加﹥440umol/L 凝血异常（INR﹥1.5或APTT﹥60s） 腹胀、肠鸣音消失 血小板减少100×109/L 高胆红素血症（TBIL﹥70 umol/L） (5)组织灌流参数 高乳酸血症﹥1mmol/L 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑 【鉴别诊断】 主要和其他类型的休克相鉴别，必要时行漂浮导管。伴有脏器损伤时，注意与其他原因如药物损伤、疾病发展等相鉴别。 【特殊治疗】 A 早期复苏1.最初6小时内的复苏目标:① 中心静脉压(CVP)812 mmHg;② 平均动脉压(MAP)≥65 mmHg;③ 尿量≥0.5 ml/(kg·h);④ 中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(SCVO2)≥70%,混合静脉氧饱和度(SvO2)≥65%2.最初6小时复苏过程中,CVP已达标,但对应的SCVO2与SvO2未达到70%或65%时,可输入红细胞达到红细胞压积≥30%,同时/或者输入多巴酚丁胺[最大剂量为20 μg/(kg·min)]。B 诊断1.在开始抗生素治疗之前采集两处血液标本,即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本。应尽可能在使用抗生素之前留取包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液2.早期确定潜在的感染病灶取得其标本。C 抗生素治疗1.在1小时内静脉使用抗生素治疗。2a. 经验性抗感染治疗。2b. 每天评价抗生素治疗方案。2c.经验性治疗不超过35天。一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗。3. 疗程一般为710天,对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者,适当延长疗程。4.如果患者现有的临床症状被确定由非感染性因素引起,迅速停止抗生素治疗。D 感染源控制1.包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具。.需要进行感染源治疗时,采用对生理损伤最小的有效干预措施,例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流。E 液体疗法对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,开始30分钟内至少用1000 ml晶体液或300500 ml胶体液。器官灌注不足的患者,须给予更快速度更大剂量的液体治疗。持续补液直到血流动力学(例如动脉压、心率、尿量)得到改善。只有心脏充盈压(CVP或)增加而没有血流动力学改善时,降低补液速度。F 血管药物1.使用去甲肾上腺素逐渐加量直到MAP达到65 mmHg。.如果去甲肾上腺素效果不明显,肾上腺素。.尽快建立动脉通路。G 正性肌力药物当患者左心室充盈压及MAP足够高(或临床评估液体复苏疗法已充分),而同时测量到或怀疑低心输出量时,多巴酚丁胺。H 糖皮质激素仅用于血压对于液体复苏和血管加压药不敏感的患者。血液制品使用1.血红蛋白低于7.0 g/dl(70 g/L)时输注红细胞,使血红蛋白维持在7090 g/L。.严重患者,当血小板 5×109/L,无论是否有出血,输注血小板。血小板530×109/L且有明显出血危险时,可考虑输注血小板。需进行外科手术或有创性操作时,血小板≥ 50×109/L。 A 机械通气对急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者B 镇静机械通气的危重患者需镇静,C 血糖控制对进入ICU后合并高血糖患者,使用静脉胰岛素治疗控制血糖。D 肾脏替代治疗对血流动力学不稳定者,予持续肾替代治疗辅助维持液体平衡。E 碳酸氢盐治疗对于低灌注致高乳酸血症、pH≥7.15的患者,不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用。F 预防深静脉血栓形成低分子量肝素(LMWH) 预防深静脉血栓(DVT),除非有禁忌证如血小板减少、严重凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血等。G 预防应激性溃疡H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂(PPI)预防应激性溃疡导致的上消化道出血,但要考虑胃内pH值升高可能增加VAP风险。观察指标：持续监测BP、P、R、T、ECG、SPO2、CVP、尿量、24小时出入水量瞳孔变化常规监测：血常规、、心肌酶谱、血气分析、血糖、肾功能、凝血。 50×109/L或降低25%，或出现DIC 代谢 不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素，或出现骨骼肌萎缩、无力等表现 中枢神经系统 GSC＜7分 【鉴别诊断】 1、MODS为不是单一器