管理体系不符合项根本原因分析方法课件.ppt

整改措施通常需要包括: 1)对该现象予以改正/补充/重新做. 2)对相关人员进行培训教育. 3)完善相关文件/记录(需要时,指原因中谈到文件/记录的问题时). 4)全面清查同类事件，予以全面改进。 ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 ISORC国际国家审核员学习中心推荐学习课件 纠正问题的根本原因 分析方法 体系办 2012/11/13 有效地解决体系审核中发现的问题，是管理工作的一个重要内容，它要求管理人员具备分析问题和解决问题的技能。 要从根本上解决问题，就必须对出现问题的原因进行深入细致的分析，仅仅分析产生问题的直接原因是不够的，必须找出发生问题的根本原因，找到问题的根源所在，采取纠正措施，杜绝同样的问题再发生。 我们只有知道产生问题的“根本原因”，才能制订对策，才能握有解决问题的“金钥匙”。那么，应该如何对一个问题进行分析呢？首先必须弄清什么是直接原因，什么是根本原因。 序 言 什么是直接原因？ 直接原因（一般也是导火线）是对事件的发生发展起到最直接的推动，并直接促成其发生变化的原因，是引起事物发展变化的近期表面现象 。 什么是根本原因？ 根本原因是导致事件发生变化的根源或者导致事件发生变化的最本质的原因，是引起事物发展变化的诸多原因中起关健作用、决定作用的最重要的原因。 序 言 弄清直接原因、根本原因后，就可以充分利用分析工具对产生问题的根本原因展开分析。事实上，分析原因的角度是多样性的，方法也是多种多样的，常用的工具有： ◎ 鱼刺图（5M1E）分析法 ◎ 失效树分析 ◎ 5个why分析法。 ◎ 过程关联图 序 言 这里介绍二个最普遍应用的方法： ???? ◎鱼刺图（分析失效产生的人，机，料，方法，环境等） ◎连问5 个为什么? 对执行TS16949、GB/T24001和GB/T28001标准，不符合的原因最好采用鱼刺图或“5个WHY”来进行分析。 对不符合报告中的原因分析, 从人、机、料、法、环、测(5M1E)6个方面展开 常用方法一： 鱼刺图（5M1E） 通常可从以下几点分析: 人（Man/Manpower）：与之相关人员是否清楚要求?意识如何?熟练程度等； 机器（Machine）：与之使用的设备、设施是否满足？维护保养状况如何？ 材料（Material）：材料的成分、物理性能和化学性能等； 方法（Method）：文件是否有规定清楚?是否可行?是否有制定相应的记录表格?是否可行? 测量（Measurement）：工作地的温度、湿度、照明和清洁条件等； 环境（Environment）：测量时采取的方法是否标准、正确； 方法因素 环境因素 测量因素 人员因素 机器设备因素 材料因素 问题 5M1E常用方法 —— 鱼刺图 运用5M1E分析例一： 运用5M1E分析例二： 常用方法二： 5个为什么（5Why） 什么是5Why分析？ 简单说就是深度分析法，也被称作为什么—为什么分析，它是一种诊断性技术，被用来识别和说明因果关系链。它的根源会引起恰当地定义问题。 5个为什么分析有助于解决零星的缺陷引发的问题。常被用作一个解决实际问题过程的一部分，即根源调查。 它是一个系统的方法，如果前面提出的答案无法被认为是在第一步中写下的问题的根本原因的话，继续问“为什么”，并找出答案。连续提问并回答，直到认为问题的根本原因已被识别。 五个为什么 问五次为什么 系统的方法并不急于立即解决问题，而是立足于揭示问题根源，找出长期的对策。 问题 解决方法 （一劳永逸） Why Why Why Why Why D8 D7 D6 D5 D4 D3 D2 D1 D0 采用 问题 解决方法 （“快速解决”） 不采用 传统的方法 系统方法 表面问题 潜在原因 现象(可感觉,可衡量) 一次因(近因) N次因(根因) 问题表象 直接原因 (中间原因) 根本原因 WHY WHY WHY WHY WHY WHY WHY 被发现的问题 找到问题症结 为什么 为什么 为什么 为什么 为什么 问 “为 什 么?” 评 估 答 案 被发现的问题 分析：连续问 “为什么”？ 问题会发生并记录答案 批判性的评定答案并断定它或它们是否代表根本原因 如果答案是“是”：停止 如果答案是“否” : 重复周期 根本原因解决法—工具：5个为什么 ? 根本原因 ? 可见原因 ?深层原因 ?中层原因 ? 浅层原因 问 题 1-为什么？ 1-原因 2-为什么？ 2-原因 3-为什么？ 3-原因 4-为什么？ 4-原因 5-为什么？ 根 源 如果前面提出的答案无法被认为是在