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农民工意外伤害保险理赔要点通赔实务 理赔要点部分 农民工意外伤害保险包括1个主险及3个附加险：农民工意外伤害保险；附加农民工意外伤害门诊医疗保险；附加农民工意外伤害住院津贴保险；附加农民工意外伤害住院医疗保险。 一、农民工意外伤害保险 该条款保险责任为身故责任、残疾烧伤保险责任。此条款理赔要求同其他意外主险。 相比本保险其他附加险条款，本条款的身故保险金应由被保险人指定（被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，应由其监护人指定）。未指定受益人的，保险金应由被保险人的继承人享有受益权。 二、附加意外伤害门诊医疗保险 1、责任认定 出险原因应为意外伤害事故，且就诊医院应符合条款要求（二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构）。 2、理算方法 剔除当地社保目录外费用（尤其应注意剔除疾病治疗费用）后，每次扣除免赔额100元后，按照80%比例赔付保险金。 理赔人员应注意每次的概念，此处每次所指为每次意外伤害事故，而非每次门诊。 医疗审核及理算人员还应注意，对于保险期届满仍未治愈的，应给与15天的延长期。即期满后15天内就该次事故所发生的门诊治疗费用，我公司仍应承担。 3、费用补偿原则 在被保险人报案时，即应询问是否已获得第三方赔偿。对于已获赔偿的理算方法如下： 例：被保险人发生所有门诊费用为A，已获第三方赔偿为B，如B＞A，则不赔偿。 若A＞B，则理赔人员以A为基数进行医疗费用审核并理算得C，将C与（A-B）比较，以较小者为实际赔付金额。 三、附加意外伤害住院津贴保险 1、责任认定 出险原因应为意外伤害事故，且就诊医院应符合条款要求（二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构）。 2、理算方法 理赔人员应注意保险单所约定每日意外住院给付金额、免赔日数及每次最高给付日数等概念。 每次住院指被保险人因同一意外事故多次住院，只要相邻两次住院时间间隔不超过90天，则视为一次住院。 对于被保险人的某次住院，若其住院天数加总为A天（注意每一保单年度内A最多为180），免赔天数为B，每次最高给付日数为C。 如果A小于B，则保险人不承担该项保险责任； 如果A大于B，但A小于C，则实际赔付金额=每日津贴*（A-B） 如果A大于C，则实际赔付金额=每日津贴*C 四、附加意外伤害住院医疗保险 1、责任认定 出险原因应为意外伤害事故，且就诊医院应符合条款要求（二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构）。 2、延长期 保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负保险责任期限可自保险期间届满次日起计算，延长至出院之日止，最长以90日为限。 此处应注意，保险期届满前后，被保险人应为连续住院。例如保险期届满前一天出院，两天后再次住院，则后一次住院不可按照延长期处理。连续住院的，保险期届满后第一次出院，则延长期结束，即使在90天内，再次住院也不可按照延长期处理。 3、理算方法 每次扣除免赔额100元后，按照80%的比例给付。此处每次是指每次事故而非每次住院，若多次住院由同一事故引起，且每次事故均在保险年度内或符合延长期定义的，均按一次处理，只能扣除一次免赔额。 4、费用补偿原则 在被保险人报案时，即应询问是否已获得第三方赔偿。对于已获赔偿的理算方法如下： 例：被保险人发生所有住院费用为A，已获第三方赔偿为B。 如B＞A，则不赔偿。 如A＞B，则理赔人员以A为基数进行医疗费用审核并理算得C，将C与（A-B）比较，以较小者为实际赔付金额。 通赔实务 1、接报案 对于被保险人在异地出险的情况（按照条款，被保险人只能在出单地和出险地里择一进行索赔），如果被保险人拨打出单地的95518报案，由出单地报案坐席确定进行通赔处理后，在非车险通赔系统内进行后续处理。 如果被保险人拨打出险地的95518报案，出险地报案坐席应详细记录报案信息，并根据报案人提供的信息，如保单号码等立即向出单地95518进行转报案。出单地报案坐席根据出险地提供的信息，在系统内确认保单信息并确定进行通赔处理后，在非车险通赔系统中进行处理。 2、立案 出险地公司接出单地报案坐席提交过来通赔报案任务后，则无需承保地分公司授权即可开始立案并进入通赔程序。 3、理赔调查 对于估损金额超过1万元的案件，出险地分公司必须开展调查工作（可以是事后调查）及人伤跟踪工作（如果被保险人有医疗救治过程）。纳入调查的案件，案卷材料中应有详细调查报告、询问笔录及现场照片；进行人伤跟踪的，案卷材料中应有人伤跟踪报告、住院照片。 估损金额较低，且案情简单的，可执行总公司《意外伤害险简易案件理赔规程》，简化手续及理赔环节。 4、医疗审核 凡被保险人有医疗救治过程的，出险地分公司医疗审核岗人员必须对所发生医疗费用，参照本地社保三个目录，认真剔除不合理费用，并记录。 5、理算 出险地分公司理算人员应按照保险合同条款的约定，在通赔系统内分