2017年心脑血管病危险因素院内人群综合干预表-中国心脑血管病网.PDFVIP

2017 年度心脑血管病危险因素 院内人群综合干预表 （适用于基地医院开展住院18 岁以上脑血管病患者及卒中高危人群登记） 知情同意 我已阅读知情同意书并自愿参加本次筛查和干预项目，同意将数据用于国家卫生行政部门的管理工 作。 签名：_______________ 签名时间 ：_____年____月____ 日 入组标准  年龄≥18 岁；  本次入院临床拟诊为脑血管病或 TIA 患者 （ICD10 诊断编码范围 I60-I69 ，G45 ）——优先入组；  既往脑血管病或 TIA 患者 ；  脑卒中高危人群（根据卒中危险评级 n≥3 ）。 第一部分 基线登记 一、基本信息 住院号：____________住院时间：_____年____月____ 日____时____分 姓名：___________ 性别 ：〇男 〇女 民族 ：______族 身份证号 ：口口口口口口口口口口口口口口口口口口 婚姻状况 ：〇未婚 〇已婚 〇丧偶 〇离婚〇其他 受教育程度 ：〇小学及以下〇初中〇中专/高中〇大专/大本〇硕士及以上 是否已退休：〇是 〇否 职业（退休前职业 ）：〇国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 〇专业技术人员〇办事人员和有关人员 〇商业、服务业人员 〇农、林、牧、渔、水利业生产人员 〇生产、运输设备操作人员及有关人员 〇军人 〇不便分类的其他从业人员 主要医疗付费方式：〇城镇职工基本医疗保险〇新城镇居民基本医疗保险〇新型农村合作医疗 〇商业医疗保险〇全公费〇全自费〇其他社会保险 〇贫困救助 〇其他 户籍地址 ：_________省_________市_________ 区/县_________街道/乡镇_________居（村）委会_________ 现居住地址 ：_________省_________市_________ 区/县_________街道/乡镇_________居（村）委会_________ 本人联系手机 ：_________ 联系人电话（选填） ：_________ © 中国卒中数据中心 China Stroke Data Center Rev: 2017-CSIP-2 二、初步诊断 初步诊断 ：口脑梗死 口脑出血 口蛛网膜下腔出血 口 TIA 口硬脑膜动静脉瘘 DAVF 口脊髓血管疾病 口颅内静脉源性脑血管病 口脑动脉瘤 口 AVM 口其他：_______________ 三、发病情况 到院时间：_____年____月____ 日____时____分 就诊途径 ：〇急诊 〇门诊 〇其他医疗机构转入 〇其他 来院方式 ：〇本院急救车 〇当地 120 〇外院转院， 〇网络协作医院〇非网络协作医院 〇自行来院 患者首诊科室 ：〇急诊神经内科 〇急诊内科 〇急诊神经外科 〇门诊 〇其他：__________ 患者住院科室：〇卒中单元 〇普通神经科病房 〇神经外科 〇神经介入 〇NICU 〇ICU 〇内科〇其他：________ （以下仅初步诊断为脑梗死、脑出血 、蛛网膜下腔出血、TIA 患者填 ） 首发卒中：〇是 〇否 醒后卒中 ：〇是 〇否 发病时间是否明确 ：〇是〇否 发病时间（或最后一次看起来正常时间） ：_____年____月____ 日____时____分 卒中发病场所 ：〇非医疗服务场所 〇本院住院 〇本院门诊 〇其他医院 〇社区乡镇卫生服务中心 〇其他 ：____________ 临床症状 ：口左侧 口右侧肢体无力、笨拙、沉重或麻木 口左侧 口右侧面部麻木或口角歪斜 口说话不清或理解语言困难 口头痛 口呕吐 口意识障碍 口昏迷 症状持续时间 ：〇小于10 分钟 〇10-59 分钟 〇大于 60 分钟 〇不详 四、既往病史 口卒中，确诊年份 ：____年 口心肌梗死 口周围血管病（PVD ） 口颈动脉支架植入术（CAS ） 卒中类型 ：口脑梗死 口脑出血 口心绞痛