莆田红十字烧伤医疗救助申请表.docVIP

县级受理号： 市级审批号： 莆田市红十字烧伤医疗救助 申 请 表 申请人姓名 性 别 民 族 身份证号码 户籍所在地 省 市 县（区、管委会） 乡（镇、街道） 村（居） 监护人姓名 性别 与申请人关系 身份证号码 工作单位 家庭固定电话 手 机 填表日期： 年 月 日 莆田市红十字会 电话：2231517 2596602 传真：2231519 网址： 地址：莆田市政府 邮编：351100 申 请 告 知 书 1．莆田市红十字烧伤医疗救助基金，是为减轻城乡困难居民及困难外来务工人员子女烧伤医疗费用而设立的专项公募基金，由市红十字会负责筹集、管理和使用。基金来源主要由社会各界捐赠和政府资助。 2．申请对象为重点优抚对象（含革命五老人员）、城乡低保对象、农村“五保”供养对象、城市三无人员（含福利机构）、重度残疾人、建档立卡贫困户、低收入家庭和其他特殊困难家庭中的烧伤患者。符合条件的申请对象，应如实填写申请表（1份），同时必须提供由民政部门或残联等出具（颁发）的家庭情况证明（证件）及复印件以及由治疗医院出具并加盖医院有效印章的疾病诊断证明、住院发票、出院小结原件及复印件，无法出具原件的，则需提供由医保部门或医疗单位出具的费用结算单。外来务工人员提供劳动合同、居住证和月工资复印件（所在单位盖章）,申请资料一经受理将不予退回。如申请者要留存住院发票等复印件，请在递交申请前自行复印。 3．申请人必须保证所提供资料的真实性，如发现有不实情况，红十字会将不予受理或收回救助金并追究相关责任。 4．在年度内住院医疗费用不得重复计算。原则上每人每年救助一次，总额不超过15万元。 5．申请时必须提供以申请人本人或法定监护人姓名办理、可以接收汇入救助金的银行活 期存折（卡）复印件。 6．救助金将由市红十字会直接汇入申请人或法定监护人存折（卡）帐户。 7．便于接受社会监督，符合条件的受助人及救助金额等将通过红十字会网站公示3个工作日，受助人的其他情况因工作需要也可能通过相关媒体对外公布。 8．本申请表的接收并不代表一定能获得救助。如受理申请和评审认定需要，可能还要求您补充提供相关证明材料等。 9．获得救助的申请人（监护人），有责任和义务为各级红十字会提供必要的配合相关宣传活动的文字、照片、影像等资料，并同意使用所提供的资料。 我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申请规定。 申请人（监护人）签名： 年 月 日 本表各栏由申请人填写，如有所标项目，请在对应的 □ 内打“√” 家庭情况 □重点优抚对象 （含革命“五老”人员）□重度残疾人 □困难外来务工人 员 □建档立卡贫困户 □城乡低保家庭 （含农村“五保”供养对象 ） □低收入家庭 □特殊困难家庭 疾病组类 □烧伤 医保类型 □新农合 □城镇居民医保 □商业保 □无医保 医保卡卡号： 申请人或监护人 银行活期存折（卡） 账 号 开户储蓄所（银行）全称：： 姓 名： 账号： 申请 救助 基金 理由 申请人或监护人签名： 年 月 日 家 庭 情 况 证 明 表 申请人家庭属下列情况之一的，在本表相关栏目中如实填报，并出具证明原件、附上加盖县级红十字会公章的证件复印件。如属未经民政部门认定且发证的低收入家庭，除填报相关栏目外还应由户籍所在地村（居）委会和乡镇（街道）民政办在相应栏中盖公章证明。 □重点优抚对象 （含革命“五老”人员） □重度残疾人 □困难外来务工人 员 □建档立卡贫困户 □城乡低保家庭 （含农村“五保”供养对象 ）