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促排卵方案的选择 月经周期的阶段月经期（第1~4天）增生期（第5~14天） （又称卵泡期）分泌期（第15~28天）（又称黄体期）月经周期各激素生理性变化LH功能LH水平在LH窗内，卵泡生长和发育正常，FSH和LH能激活旁分泌信号，使颗粒细胞增殖适当和功能成熟，雌激素和雄激素正常合成，卵泡和卵母细胞完全成熟。而LH水平高于LH上限，抑制颗粒细胞增殖,卵泡闭锁，排卵前卵泡黄体化，卵母细胞发育受损。LH功能排卵前E2高峰对垂体、下丘脑的正反馈调节作用，使排卵前LH/FSH峰出现，促排卵巢壁生成纤溶酶原激活物，激活纤溶酶、结缔组织胶原酶、蛋白溶解酶等，使卵泡壁溶解。LH功能1984年在IVF-ET超促排卵中首次引入了GnRH-a 降调节，GnRH-a 能抑制90 %的LH，因而有效地抑制了LH峰，是IVF-ET技术的重大突破！使控制性促超排卵方案变得更加方便和容易！目前已成为经典的促排卵方案而广泛地使用。GnRH的发现1、常用种类 布舍瑞林（早期使用）、戈舍瑞林（诺雷德）色氨瑞林（达菲林）、阿拉瑞林（国产）醋酸亮丙瑞林（抑那通）等2、激发、抑制 a、12小时后LH增加10倍，FSH增加5倍，雌激素增加4倍 b、然后很快下降，7~14达到降调节作用，但对FSH比LH作用更快。 c、抑制效果：LH下降90%，FSH下降40-60%。 d、用于激发作用的几个方面： ①短方案启动时 ②防止OHSS时，用以代替HCG（卵泡多，且没有降调节，触发LH峰达到排卵） ③支持黄体功能时，移植后3-6天用1支 GnRH的发现e、用于抑制作用： 短方案启动后 降调节时（主要抑制LH）3、 GnRH-a降调节的机制 脱敏：受体胞浆内部分自动磷酸化与调节亚单位脱偶联 受体内流 调节和催化亚单位脱偶联 GnRH使用的目的a、防止过早LH峰，降低取消率达14~50%，降至0~2%。 b、长方案降低卵泡期LH，提高卵母细胞质量。 c、长方案使卵泡发育同步，增加获卵率。 d、短方案利用激发作用降低Gn用量抑制LH峰。促排卵方案的选择目前IVF-ET常用方案1.超长方案2.长方案3.短方案4.微刺激方案5.拮抗剂方案6. 自然周期方案7.超短方案8.黄体期促排卵9.CC方案长方案特点：是目前普遍使用的促排卵方案，降调节充分，控制性促排卵比较方便。适应症：对一般患者均适合，主要是卵巢功能正常者。除LH特别高，卵巢功能比较差的患者均可使用。分为：短效长方案和长效长方案长方案的优缺点优点1、一旦脱敏可以随时启动。2、标准的基线上治疗反应一致。3、减少卵泡检测及内分泌检查次数。缺点1、过度治疗：80~90%过度治疗，需要增加Gn用量。2、增加OHSS发生率（卵泡多，雌激素水平高）。3、黄体功能不全。长方案短效长方案促排卵曲普瑞林0.05~ 0.1mg/d 月经周期M 21 24 28 1 3 5 7 9～ ～HCG长方案长效长方案促排卵月经周期M 21 24 28 1 3 5 7 9～ ～HCG曲普瑞林或亮丙瑞林1.5-3.75mg超长方案特点： 降调节充分，适合LH比较高、内膜容受性差的患者适应症： 子宫内膜异位症、子宫肌瘤、PCOS 、普通长方案降调节不全者等。超长方案方法： 1. 第1个月经周期第21天：GnRH-a 1.5-3.75mg 2. 第2个月经周期第21天：GnRH-a 1.5-3.75mg 3. 末次降调节后14天复查内分泌和B超，适时促排卵短方案特点： 流程简单，对患者而言比较方便。但卵泡容易发育不均，有早发LH峰，降调节效果没有长方案充分优点： Gn用量小，时间短缺点： 1. 激发作用即可达到排卵期水平，故过早LH峰5~10% 2.降低受精率、妊娠率短方案适应症： 适合年龄大，卵巢功能比较差的病人。双侧小卵泡数目﹤6个，AMH﹤0.5ng/ml，FSH＞10miu/mL短方案曲普瑞林0.1mg/d 月经周期M2 3 4 5 6 7 8 9 10 ~ HCG超短方案适合： 年龄大，卵巢功能更差的病人，或既往COH反应不良的患者。特点：是利用 GnRH-a的一过性升高(flare-up)作用，在卵泡早期刺激垂体引起内源性Gn峰，并与外源性的Gn协同作用，加宽了FSH 对卵泡的募集窗口，可有效地提高刺激的作用，对血中FSH 阈值较高的患者尤为合适。超短方案HCG曲普瑞林0.1mg/d月经周期M2 3 4 5 6 7 8 9 1