呼吸机相关性肺炎吴莉课件.pptVIP

分期 早发VAP 晚发VAP 发病时间 机械通气≤4d 机械通气≥5d 致病菌 敏感菌（MSSA，肺炎链球菌等） MDR/XDR (MRSA、MDR-PA、MDR-AB) 预后 总体预后好 病死率增加 定义 机械通气时间延长5.4～14.5d ICU留治时间延长6.1～17.6 d 住院时间延长11～12.5 d 美国：第二位的院内感染 经济损失25亿美元 Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et a1．Ventilator~associated pneumonia：a review．Eur J Intern Med，2010，21：360-368 流行病学 流行病学 VAP 国外 我国 发病率 6~52% 4.7~55.8 % 病死率 14~50 % 19.4~51.6 % Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6 VAP的诊断 临床诊断 病原学诊断 其它：感染生物标志物 病原学诊断 细菌培养 PSB： ≥ 103 CFU/ml BAL： ≥ 104 CFU/ml ETA: ≥ 105 CFU/ml 细菌涂片 革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌。 ≥2％的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准 1C 1B 其他诊断手段 感染生物标志物 PCT 动态监测 CPIS评分 量化评分—CPIS 1C 参数 数值 0 1 2 ＋1 体温，℃ ≥36.5 且≤ 38.4 ≥38.5 且≤ 38.9 ≥39.0 或 ≤36.0 血白细胞，mm3 ≥4000且 ≤ 11000 4000 或 11000 气道分泌物 少量 中等 大量 脓性 PaO2/FiO2，mmHg 240 或存在 ARDS ≤ 240 且无 ARDS 胸片 无浸润影 弥漫性(或斑片状)浸润 局灶性浸润 注：总分为10分，CPIS ≥ 5分提示存在VAP(机械通气情况下) Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82 CPIS在VAP诊治中的应用 结果 CPIS组 （n＝39) 常规组 （n＝42） P值 抗菌药物3d 28% 97% 0.0001 抗菌药物天数 3.0 9.8 0.0001 平均抗菌药物花费 $259 $640 0.0001 耐药/二重感染 14％ 38％ 0.017 ICU住院天数 9.4 14.7 0.04 30天病死率 13% 31% 0.06 Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-511 机械通气对呼吸道的影响：①插管将口咽部细菌直接带入下呼吸道；②外界细菌绕过上呼吸道防御系统，侵入下呼吸道；③机械通气及吸痰等损伤气管黏膜 上呼吸道具有防止细菌侵袭下呼吸道的功能 VAP发病机制 一、呼吸道防御机制受损 消化道返流物、口咽部分泌物及积聚在气管套管气囊上方的脓性液体，含有大量致病菌，通过误吸随时可以进入下呼吸道 VAP发病机制 二、误吸 口咽部分泌物直接侵入肺部 气管与气囊之间的间隙 气管套管 VAP发病机制 二、误吸 呼吸机管道 呼吸活瓣 湿化器 VAP发病机制 三、呼吸机的污染 手的污染:检查重症感染患者后手带菌的量可达10-104CFU/ml 雾化器污染 环境污染:空气、被褥 吸痰 VAP发病机制 四、外源性污染 VAP的预防措施 ICU的管理 ICU的患者进行侵入性的操作较多。应保持室内空气清新、湿润,有条件的地方可实行层流净化,室温保持在22℃左右 ,相对湿度50%～60%。每月进行细菌学检测,ICU空气菌落 200cfu/ m3，物体表面 5cfu/cm2。对耐甲氧西林金葡菌、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌的患者或带菌者应相对隔离。 VAP的预防措施 最大限度的控制和减少呼吸机的使用 从患者病情考虑，能使用无创通气的尽量使用无创呼吸机辅助呼吸，如必须给予插管，优先给予经口气管插管，有创通气期间，应经常唤醒患者并评估拔管指征，尽早拔除经口气管插管。 VAP的预防措施 体位的护理 体位护理是临床工作中一个重要组 成部分。为有效预防VAP的发生,可 将床头抬高 30°～40°。在实际临 床护理工作中根据患者病情尽可能 采取半卧位 ,以增加患者舒适度;有 利于食物靠动力作用通过幽门进入 小肠,减少胃内容物潴留;有利于胃 内容