糖尿病分级管理课件.ppt

我国20岁以上成年人糖尿病患病率为9.7%，糖尿病前期病变比例高达15.5% 成人糖尿病总数已达9240万 60.7%的患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗 已发现的糖尿病患者中，血糖控制率15%－63.56% 即使在发达国家，仍有约2/3的患者得不到有效的管理 糖尿病是一组以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢性疾病 限于目前医学水平，糖尿病仍是终身疾病，对患者终身的密切医疗关注是有必要的 糖尿病的控制不仅仅是药物治疗，还包括健康教育、医学营养治疗、运动治疗及患者的自我管理 糖尿病的控制不是传统意义的治疗，而是系统的管理 基层医疗机构－专科管理模式 糖尿病教育护士：定期健康教育 全科医师：糖尿病患者的随访管理 专科医师：对难以控制的患者进行治疗 营养医师、运动康复师、患者及其家属 眼科、心血管科、肾病科、心理科 1、疾病的自然进程 2、糖尿病的临床表现 3、糖尿病的危害以及如何防治急慢性并发症 4、个体化的治疗目标 5、个体化的生活方式干预措施和饮食计划 6、规律运动和运动处方 7、饮食、运动与口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术 8、自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖测定结果的意义和应采取的相应干预措施 9. 自我血糖监测、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧 10. 口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧 11. 当发生特殊情况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施 12. 糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护 健康教育讲座 随诊健康教育 电话、短信健康教育 网络健康教育 对象：患者、家人 免费提供4次免费血糖检查，至少进行4次面对面随访 随访方式：患者来门诊就诊、上门巡诊 随访实施人员：公卫医师、责任医师 随访记录 一、初访 体格检查：身高、体重、计算BMI、腰围、血压和足背动脉搏动、四肢浅感觉 化验检查：血糖、H b A 1 c 、血脂、尿常规、肝肾功能 特殊检查：眼底检查、心电图、神经肌电图。若条件允许，检测尿微量白蛋白和尿肌酐 制定管理方案：控制目标、治疗措施 建立糖尿病患者专档 二、随访：分级管理 对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访（1个月、3个月） 二、随访：分级管理 对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访 二、随访：分级管理 对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况 双向转诊 上转 FPG≥16.7mmol/L或FPG≤3.9mmol/L 收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg 有意识或行为改变、呼气有烂苹果样气味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红 持续性心动过速（心率超过100次/分钟） 体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况 双向转诊 下转 血糖、血压等控制平稳，患者一般情况可 临床监测方案 一、管理率低 患者不接受管理：对医生不信任、对管理抱怀疑态度 基层医疗机构医务人员的认知水平、人员不足、低下的薪酬 基药制度的影响 双向转诊制度不健全：政府的引导、医院间的合作 二、失访 未主动跟踪 患者不接受服务 三、工作量大、漏访 花费大量的时间填写随访服务表，结果表格保存在档案室的故纸堆中，在每年的基本公共卫生服务考核的时候才从尘封的历史中找出来 患者就诊后无法主动预约下次随访、就诊，糖尿病管理与普通门诊治疗并无差别 管理模式的困惑 谁来管？门诊医师？公卫医师？ 绩效激励机制：如何体现多劳多得？ 以电子健康档案为基础的社区卫生服务管理系统 糖尿病随访管理系统 健康教育系统 主动预约系统 移动健康新概念 绩效统计系统 区域卫生信息化建设 电子健康档案 糖尿病随访记录 糖尿病专档 血糖曲线 我院于2007年试行社区卫生服务信息化管理系统 2010年6月至2012年6月开展《基于电子健康档案的糖尿病管理研究》课题研究 选取2010年6月至2012年3月在我院管理的163例2型糖尿病患者 观察血糖、HbA1c、血脂、血压、BMI、药费、患者的认知能力及治疗行为等指标 规范管理率达96.8%，药费明显降低 有效减轻基层医护人员工作负担 提高规范管理率，提高管理效果 实现患者长期、稳定的病情控制 提高患者的认知行为及自为管理能力 减少患者医疗费用的支出