上海药品零售企业许可申请表.doc

编号： 号 上海市药品零售企业许可申请表 企 业 名 称 隶 属 部 门 企 业 法 定 代 表 人 联 系 人 联系电话 申 请 日 期 年 月 日 组 织 审 查 部 门 （收到申请日期 ） 上海市食品药品监督管理局制  填表说明 一、本表一式一份，报所在地区（县）食品药品监督管理分局。 二、各申请企业必须按照要求填表，并对所填内容的真实性负责。 三、内容填写应准确、完整，不得涂改。 四、所填从业人员应为在岗人员。 五、企业在报送申请表时，将有关证明文件一并附上。 六、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。 七、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。  企业名称 《予以筹建药品零售企业通知书》编号 批准日期 通讯地址 邮编 传真 核准企业类别 零售企业 □ 零售连锁企业总部 □ 零售连锁企业门店 □ 零售连锁加盟店 □ 核准经营类别 处方药与非处方药 □ 乙类非处方药 □ 核准经营范围 从业人员情况 总人数 其中药学技术人员 相关专业人员 其他专业人员 药学等级工 乙类OTC培训上岗人员 其他 执业 药师 从业药师 药师 以上 药师 药士 初级职称以上 初级职称 企业硬件条件 区域划分 主要设备 建筑面积（m2） 营业场所 空调□ 冰箱□ 温湿度仪□ 办公场地 贮存场所 空调□ 去湿机□ 垫仓板□ 冰箱□ 排风扇□ 灭火器□ 货柜□ 沙桶□ 温湿度仪□ 验收养护室 （连锁企业填写） 千分之一天平□水分测定仪□澄明度检测仪□紫外荧光灯□标准比色液□显微镜□  企业筹备的基本情况 从业人员名册 姓名 性别 身份证号 职务(岗位) 学历 专业 职称 执业资格 备注 注：① 聘用人员需备注说明； ② 职称、资格证书编号应在备注栏内。 附 资 料 清 单 (提交资料打“√”) 1 工商部门核发的《企业名称预先核准通知书》或《营业执照》复印件（交验原件）； 2 房屋使用意向证明（交验原件）租赁意向协议（交验原件）租赁意向协议依法经过资格认定的药学专业技术人员资格证书及聘书；企业质量管理文件及主要设施、设备目录《予以筹建药品零售企业通知书》零售企业提交《》 期： 5