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OMGE 临床指南:成人肝硬化腹水的治疗 一、内容 初始评价 诊断性腹穿 利尿剂敏感性腹水的治疗; 停用利尿剂的指征; 难治性腹水的治疗; 自发性细菌性腹膜炎; 与有用网站的联系 你的疑问和反馈 本指南涉及成人肝硬化腹水的治疗以及自发性细菌性腹膜炎(SBP) 的诊断、治疗和预防。腹水和SBP的发病机理、腹水的全面鉴别诊断。其它病因所致腹水的诊断和治疗及肝肾综合征不属此指南范围 二、初始评价 全面的医学病史： 体格检查,包括病人在仰卧位时腹部侧面的浊音增加和移动性浊音( 1500mL 游离腹水) 腹部超声可用于探测肥胖者的腹水,对于有多枚腹部手术疤痕者,可作腹穿的定位。结合检测血清AFP ,可筛查肝癌 诊断性腹穿(20mL) 三、诊断性腹穿 指征为近期产生明显腹水的门诊或住院病人或任何一般状况恶化的肝硬化腹水病人 禁忌征较少,如临床上明显的纤维蛋白溶解或DIC 不必预防性输入新鲜冰冻血浆或血小板 四、腹水分析 常规作腹水细胞计数和分类,腹水总蛋白、白蛋白浓度+ 血清白蛋白浓度检查。 如结果不正常,有指征对另一份标本作进一步的非常规检查。 如果多形核白细胞计数 250/ mm3 ,将另一份标本在床旁注入血培养瓶。 血清- 腹水白蛋白梯度= 血清白蛋白- 腹水白蛋白 如果 1. 1g/ dL ,说明有门静脉高压 如果 1. 1g/ dL ,说明无门静脉高压 高梯度与弥漫性肝实质疾病、阻塞性门静脉和肝静脉疾病(及肾病综合征、肝转移癌、甲状腺功能低下)有关。 大量排放腹水仅需作细胞计数和分类,不常规作培养。 仅在高度怀疑相关疾病时才作涂片和细胞学检查,支原体培养细胞学检查仅在腹膜癌病时阳性,对大量腹水,离心后检查敏感性增加。 在多形核细胞(PMN) 计数 250/ mm3 的腹水标本中,大约有80 %细菌培养阳性。 乳酸脱氢酶 225mU/ L ,糖 50mg/ dL ,总蛋白 1g/ dL 和Gram 染色有多种细菌提示继发性细菌性腹膜炎(内脏破裂或局限性脓肿) 。 高水平甘油三酯证实为乳糜性腹水。 淀粉酶增加提示胰腺炎或胃肠穿孔。 胆红素增加提示胆道或胃肠穿孔。 五、利尿剂敏感性腹水的治疗 血清- 腹水白蛋白梯度的意义： 病人的血清- 腹水白蛋白梯度低者对限制钠盐和利尿剂治疗效果较差,除非是肾病综合征。本指南仅适用于血清- 腹水白蛋白梯度高者 饮酒： 戒酒可减少肝细胞的损伤,对可逆性酒精性肝病有改善作用,对于嗜酒者还可能降低门静脉压力。 非利尿剂治疗： (1) 肾脏的钠潴留是体液潴留和腹水形成的基础。它发生于肾脏自由水清除受损数月之前。 (2) 不必严格卧床休息。 (3) 除非血钠 120mmoL/ L (肾脏的自由水清除受损) ,不必限制水。利水剂,如ADH 的V2 受体拮抗剂或к阿片样受体拮抗剂尚处于实验阶段。体液减少和体重改变直接与钠平衡相关。 (4) 要限制饮食的钠盐,通常为每天88mmoL/ L (相当于5 克氯化钠) 。 (5) 每天记录体重,直至利尿效果满意。 (6) 在尿钠浓度为0 mmoL/ L 或 100 mmoL/ L 时,检测尿钠排泄量有用。 (7) 收集24 小时尿量(检测肌酐可判断收集是否完整) 。 (8) 治疗的主要目标是增加尿钠排泄量至每天78mmoL, 即大于每天的钠摄入量( 钠摄入量为88mmoL/ d ,非尿液钠排泄为10/ mmoL/ d) 。 (9) 仅10 ～ 15 %的病人有自发的尿钠排泄78mmoL/ d。 利尿剂治疗： 开始常规口服利尿剂的方法为早晨顿服100mg 螺内酯,或100mg 螺内酯+ 40mg 呋塞米。如果体重减轻和尿钠排泄未达到要求,单剂量的螺内酯可增加至每天200mg ,如有必要可增加至每天400mg。或者是呋塞米和螺内酯的剂量同时增加,其比例维持在2 :5 ,如分别为每天80 :200mg 和160 :400mg ,以保证血钾正常。最大剂量为每天160mg 的呋塞米和400mg 的螺内酯。 在体液超负荷较少时,单用螺内酯即可,单用螺内酯比单用呋塞米更有效。单用螺内酯可能会并发高钾血症和轻度男性乳房发育。螺内酯开始用药的作用不明显,要几天后才起效。在肾实质疾病由于高钾血症,螺内酯的耐受性较差,可用阿米洛利和氨苯喋啶代替。如果发生低钾血症,可暂停呋塞米。当存在水肿时,每天体重减轻多少不限。当水肿消退后,每天体重减轻的最大量为015kg 左右,以免血管内容量减少造成氮质血症。对利尿剂敏感者不应该作连续的大量排放腹水。 大量排放腹水： 如果张力性腹水造成显著的临床症状,单次大量排放腹水(4～6L) 是安全的,可作为改善症状的起始治疗,不会严重影响血液动力学,也不必同时输入胶体。 如果排放腹水量 6L ,可静脉输入白蛋白,推荐