急性心衰指南（新）课件.ppt

药物治疗--吗啡（Ⅱa类，C级） 2.5~5.0mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射 伴CO2潴留者不宜应用，可产生呼吸抑制而加重CO2潴留 不宜大剂量应用，可促使内源性组胺释放，使外周血管扩张导致血压下降 应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应 伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或减量。亦可应用哌替啶50~100mg肌肉注射 * 药物治疗--支气管解痉剂（Ⅱa类，C级） 氨茶碱0.125~0.25g以葡萄糖水稀释后静脉推注（10min），4~6h后可重复一次；或以0.25~0.5mg.kg-1.h-1静脉滴注 二羟丙茶碱0.25~0.5g静脉滴注，速度为25~50mg/h 此类药物不宜用于冠心病如AMI或UAP所致的急性心衰患者（Ⅱb类，C级），不用于伴心动过速或心律失常的患者 * 药物治疗--利尿剂（Ⅰ类，B级） 应用指征：急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重 作用机制：作用于肾小管亨利氏襻的利尿剂呋塞米、托塞米、布美他尼静脉应用可在短时间里迅速降低容量负荷，列为首选。噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）等仅作为攀利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药 临床上利尿剂应用十分普遍，但并无大样本随机对照试验进行评估 * 药物治疗--利尿剂（Ⅰ类，B级） 药物种类和用法：采用静脉制剂，首选呋塞米，静脉注射20~40mg，继以静脉滴注5~40mg/h，总量在起初6h不超过80mg，起初24h不超过200mg。应用效果不佳、加大剂量仍未见良好反应及容量负荷过重的患者，加用噻嗪类和（或）醛固酮受体拮抗剂：氢氯噻嗪25~50mg、每日2次，或螺内酯20~40mg/d 临床研究表明，利尿剂剂量联合应用，其疗效优于单一利尿剂的大剂量，且不良反应也更少 * 药物治疗--利尿剂（Ⅰ类，B级） 注意事项： （1）伴低血压（收缩压90mmHg）、严重低钾血症或酸中毒者不宜应用，且对利尿剂反应甚差 （2）大剂量和较长时间应用可发生低血容量和低钾血症、低钠血症，且增加其他药物如血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）或血管扩张剂引起低血压的可能性 （3）应用过程中应检测尿量，并根据尿量和症状的改善状况调整剂量 * 药物治疗--血管扩张药物 应用指征：急性心衰早期阶段 收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标：SBP110mmHg可以安全使用；90～110mmHg之间应谨慎使用；90mmHg则禁用 作用机制：降低左、右心室充盈压和血管阻力，降低收缩压，减轻心脏负荷，缓解呼吸困难。如DBP60mmHg以上，通常冠脉血流可维持正常 对急性心衰，包括合并ACS的患者，此类药在缓解肺淤血和肺水肿的同时不影响心排血量，不增加心肌耗氧量 * 药物治疗--血管扩张药物 药物种类：硝酸酯类、硝普钠、重组人BNP（rhBNP）、乌拉地尔、酚妥拉明 钙拮抗剂不推荐用于急性心衰的治疗 * 硝酸酯类（Ⅰ类、B级） 在减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下减轻肺淤血，特别适用于ACS伴心衰的患者 研究证实，硝酸酯与呋塞米合用治疗急性心衰有效；用可耐受的最大剂量联合小剂量呋塞米优于单纯大剂量利尿剂 静脉应用应十分小心滴定剂量。硝酸甘油起始剂量5~10ug/min，每5~10min递增5~10ug/min，最大剂量100~200ug/min；亦可每10~15min舌下含服0.3~0.6mg/次。硝酸异山梨酯静脉滴注剂量5~10mg/h，亦可舌下含服2.5mg/次 * 硝普钠（Ⅰ类、C级） 适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者 小剂量10ug/min开始，可酌情逐渐增加剂量至50～250ug/min，静脉滴注，疗程不要超过72h 由于其强效降压作用，应用过程中要密切监测血压、根据血压调整合适的维持剂量。停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以避免反跳现象 * 重组人脑利钠肽（Ⅱa类，B级） 内源性激素物质，商品名为新活素，国外同类药名为萘西立肽（nesiritide） 扩张静脉和动脉（包括冠脉），减低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加CO。该药是一种兼具多重作用的药物；可促进钠的排泄，有一定利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环 临床试验的结果尚不一致。晚近的两项研究（VMAC和PROACTION）表明，该药改善临床和血流动力学，推荐应用于急性失代偿心衰。国内一项Ⅱ期临床研究提示，rhBNP较硝酸甘油显著降低PCWP，缓解患者呼吸困难 用法：先给予负荷剂量1.5ug/kg，静脉缓慢推注，继以0.0075~0.0150ug/kg. min静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d，不超过7d * 乌拉