低血容量休克复苏指南课件篇.ppt

6.7．体温控制 回顾性研究显示低体温常伴随更多的血液丢失和更高的病死率 低体温(35℃)可影响血小板的功能、降低凝血因子的活性、影响纤维蛋白的形成 低体温增加创伤患者严重出血的危险性，是出血和病死率增加的独立危险因素 在合并颅脑损伤的患者控制性降温和正常体温相比显示出一定的积极效果，2003年一项荟萃研究显示对颅脑损伤的患者可降低病死率，促进神经功能的恢复 2004年的另一个荟萃分析显示不降低病死率，但对神经功能的恢复有益 能从控制性降温中获益的是那些入院GCS评分在4－7分的患者。应在外伤后3小时内开始实施，并维持48小时 * 7.复苏终点与预后评估指标 1.临床指标 传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义，但是不能作为复苏的终点目标 * 7.复苏终点与预后评估指标 2.氧输送与氧消耗 心指数＞4.5L/(min·m2) 氧输送600 ml/(min·m2) 氧消耗170 ml/(min·m2) 研究发现复苏后达到超正常氧输送标的生存率较未达标的患者无明显改善 但是，如患者开始复苏时已达到上述指标，则生存率明显上升。因此该指标似乎可作为一个预测预后的指标，而非复苏终点目标 * 7.复苏终点与预后评估指标 3.混合静脉氧饱和度(SvO2) SvO2的变化可反映全身氧摄取,理论上能表达氧供和氧摄取的平衡状态 River以此作为感染性休克复苏的指标，使死亡率明显下降 缺乏在低血容量休克中研究的证据 * 7.复苏终点与预后评估指标 7.4.血乳酸(BL) 正常值为1~2mmol/L 以BL清除率正常化作为复苏终点优于MAP和尿量，优于以DO2、VO2和CI作为复苏终点 有人称复苏的第一个24小时为“银天”（silver day）， 在此时间内患者的血乳酸降至正常，患者的存活率为100％ 血乳酸的水平与低血容量休克患者的预后密切相关，持续高水平的血乳酸(＞4mmol/L)预示患者的预后不佳 血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好的反映患者的预后 * 7.复苏终点与预后评估指标 7.5.碱缺失　 碱缺失可反映全身组织酸中毒的程度 碱缺失可分为三度：轻度(-2～-5mmol/l)，中度(-6～-14 mmol/l)，重度(≤-15 mmol/l) 与创伤后头24小时晶体和血液补充量相关.碱缺失加重与进行性出血大多有关 碱缺失增加而似乎平稳的患者需细心检查有否进行性出血 碱缺失与患者的预后密切相关，多项研究其中包括一项前瞻性、多中心的研究发现：碱缺失的值越低， MODS发生率、死亡率和凝血障碍的机率越高，住院时间越长 * 7.复苏终点与预后评估指标 7.6.pHi和PgCO2 pHi反映内脏或局部组织的灌流状态，对休克具有早期预警意义，与低血容量休克患者的预后具有相关性 有研究证实PgCO2比pHi更可靠。当胃粘膜缺血时，PgCO2或P(g-a)CO2值越大,表示缺血越严重 pHi复苏到7.30作为终点比氧输送能更早、更精确的预测患者的死亡和MODS的发生 最近一项前瞻性、多中心的研究发现胃粘膜张力计指导下的常规治疗和在胃粘膜张力计指导下的最大程度改善低灌注和再灌注损伤的治疗,结果发现患者的病死率、MODS发生率、机械通气时间和住院天数的差异并没有显著统计学意义 可以认为，pHi可以用于评估预后。 目前无临床循证医学证据支持pHi可以指导休克复苏 * 8.未控制出血的失血性休克复苏 未控制出血的失血性休克是低血容量休克一种特殊类型 研究比较了即刻复苏和延迟复苏对躯体贯通伤的创伤低血压患者(收缩压90mmHg)死亡率和并发症的影响，即刻复苏组死亡率显著增高，急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰、凝血障碍、严重感染等的发生率也明显增高 临床研究表明未控制出血的失血性休克患者现场就地早期复苏病死率明显高于到达医院延迟复苏患者 早期限制性液体复苏是否适合各类失血性休克，需维持多高的血压，可持续多长时间尚未有明确结论 * 对于低血容量休克合并颅脑损伤患者，合适的灌注压是保证中枢神经组织氧供的关键 颅脑损伤后颅内压增高，此时若机体血压降低,则会因脑血流灌注不足而继发脑组织缺血性损害,进一步加重颅脑损伤 因此，一般认为对于合并颅脑损伤的严重失血性休克患者，宜早期输液以维持血压，必要时合用血管活性药物，将收缩压维持在正常水平，以保证颅内灌注压，而不宜延迟复苏 允许性低血压在老年患者应谨慎使用，在有高血压病史的患者也应视为禁忌 * 谢谢 * L/O/G/O 低血容量休克复苏指南 黄 庆 * 一.简 介 定义：有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程 损害：组织低灌注，无氧代谢增加、乳酸性酸中毒，再灌注损伤，以及内毒素移位 ,细胞损伤，最终导致MODS 主要死因：MODS * 二. 病因与早期诊