贲门失弛缓症POEM术专家共识意见课件篇.ppt

六? 术中并发症的处理 * 1. 黏膜层损伤: 对于手术过程中出现的黏膜层损伤甚至穿孔,特别是贲门部位,可在肌切开完成后于食管腔内采用金属夹夹闭,必要时胃镜监视下放置胃肠减压管??????? * 2. 术中气肿?气胸和气腹: 术中皮下(表现为面部?颈部?胸壁和阴囊等气肿)和纵隔气肿(胃镜可发现会厌部肿胀)常无需特殊处理,一般会自行消退? 术中发生严重气胸(手术过程中气道压力超过20 mm Hg,血氧饱和度低于90%,行急诊床旁胸片证实)者,予胸腔闭式引流后,常可继续手术? 术中明显气腹者,通过14 G穿刺针于右下腹麦氏点穿刺放气后,常无需特殊处理? 由于体内CO2较空气弥散和吸收快,建议内镜治疗中使用CO2灌注,一旦发生气肿?气胸或气腹,CO2可很快吸收,症状得到及时控制? * 七? 术后处理 术后当天予以禁食?补液?半卧位和心电监护,观察有无颈部和胸前皮下气肿? 术后静脉使用质子泵抑制剂(proton pump inhibitor,PPI)3 d? 术后静脉使用抗生素,药物的选择参照卫生部抗生素使用原则,可选用第一?二代头孢菌素,但用药总时间不应超过48 h;对有气胸?大量出血和高龄患者及免疫缺陷人群,可酌情延长? 术后胸部平片或胸部CT检查,了解有无纵膈气肿?气胸?气腹和胸腔积液等? 常规术后3 d进食流质,术后2周进食半流质,术后口服PPI制剂4周? * 八? 术后并发症的处理 * 1. 气胸和气腹: 术后如有纵隔?皮下气肿及轻度气胸(肺压缩体积小于30%﹚,患者呼吸平稳?血氧饱和度大于95%,常无需特殊处理; 对于肺压缩体积超过30%的气胸,可使用临床常用的静脉穿刺导管于锁骨中线与第2肋间隙交界处行胸腔穿刺闭式引流? 对于膈下少量游离气体而无明显症状者,气体一般可自行吸收;如腹胀明显,可行胃肠减压,必要时可用14 G穿刺针进行腹腔穿刺放气???????? * 2. 胸腔积液: ?POEM术后胸腔积液发生比例为40%左右? 积液量少和无发热者,一般可自行吸收,无需特殊处理;对于较大量胸腔积液?影响呼吸并高热者,及时于超声引导下置管引流???????? * ? 3. 出血: POEM术后出血的发生率较低? 由于食管下段肌间隙小血管及侧枝循环较为丰富,手术时应随时冲洗创面,对于创面出血点及时电凝,彻底止血? 术后出现心率增快?血压下降和胸痛进行性加重或呕血?黑粪,应考虑“隧道”内出血可能,及时行胃镜探查,将创面及黏膜下隧道内的积血清除,尽可能暴露创面,用热活检钳电凝止血;如不能明确活动性出血点,可用三腔管食管囊压迫止血? 术后出血者应治疗性应用抗生素???????? * 4. 感染: 主要包括黏膜下“隧道”感染?纵膈感染和肺部感染等,是POEM术后可能发生的严重并发症? 感染发生的原因主要包括术前食管清洁不充分?术中和术后黏膜下隧道内出血或积液等? 因此,术前应充分清洁食管,预防性使用抗生素;气管插管过程中防止误吸;术中创面严密止血,夹闭“隧道”入口前反复无菌生理盐水冲洗,保证黏膜切口夹闭严密确切? 术后有肺部炎性或节段性肺不张者,加强化痰和静脉应用抗生素???????? * 5. 消化道瘘: 主要包括食管纵膈瘘和食管胸腔瘘等,罕见? 保持食管黏膜完整性是预防瘘的关键? 术中需尽量减少黏膜层损伤,对于出现的损伤尤其是穿孔,采用金属夹夹闭,保证“隧道”入口夹闭严密确切? 一旦瘘出现,可采用食管覆膜支架堵塞瘘口,同时行胸腔闭式引流等,保持通畅引流? * 九? 术后随访 术后随访主要目的在于评估疗效,早期发现症状复发以及监测远期并发症(胃食管反流等) * 1. 疗效评估: 疗效评估通常于术后2~4周左右进行? 方法包括主观症状评估和客观检查两方面? 主观症状评估可采用症状评分系统,术后Eckardt评分小于或等于3分者,认为手术有效;术后6个月内Eckardt评分大于或等于4分者,考虑手术失败? 客观检查包括胃镜检查?食管测压以及实时吞钡检查等?胃镜检查可了解食管创面愈合和通过贲门口阻力状况;术后LES静息压小于或等于10~15 mm Hg是治疗长期有效的良好预测指标;实时吞钡食管X线造影检查可了解食管腔扩张和贲门口通畅度,吞钡1 min后残留钡剂高度低于术前基础值50%以上也是治疗长期有效的良好预测指标???????? * * 2. 术后复发的早期发现: 术后6个月以上?Eckardt评分大于或等于4分者,结合食管测压?吞钡造影以及胃镜检查结果,可诊断为术后复发? 术后复发的早期发现有赖于定期?规则的症状评估? 通常术后每1~2年通过门诊或电话随访1次,进行Eckardt症状评分? 也可直接通过周期性客观检查来监测术后复发? 对于术后复发者,可进一步进行治疗,包括再次PO