慢性肾功能不全知识介绍课件篇.ppt

* 降压药 ACEI是CKD患者的主要治疗药物之一，除福辛普利外，均主要经肾脏清除，晚期CKD患者使用(尤其是在合并使用具有肾损害性的药物如非甾体类抗炎药时)可能出现急性肾功能衰竭和高钾血症，故建议在使用ACEI 4～7 d后即随访电解质和肾功能，及时对用药剂量进行调整。如肾功能下降20％，应停止使用ACEI。 * 降压药 血管紧张素受体拮抗剂(ARB)经肝脏代谢，肾功能不全时无需减量，但因可能出现急性肾功能衰竭和高钾血症，所以也需要监测。 * 降压药 大多数钙通道阻滞剂类降压药都不主要经肾脏清除，在CKD患者中的半衰期也没有明显改变，故不需要调整剂量。选用β受体阻滞剂时应尽量选择经肝脏代谢的药物如美托洛尔或普萘洛尔等，而阿替洛尔或索他洛尔用于肾功能不全患者时需减量。 * 降压药 呋塞米是在肾小管中发挥作用的，故在GFR下降时，其剂量应增加。当有大量蛋白尿时，因呋塞米会与肾小管中的白蛋白结合，致使游离活性成分减少，所以其剂量也应增加。但随着剂量的增加，呋塞米的副作用如耳毒性也将增大。 * 降压药 此外，在GFR 30 m/min时，噻嗪类利尿药的效果甚微，且清除减慢、副作用增大，故不使用；而使用螺内酯、尤其是在合并使用ACEI时，容易出现高钾血症，应极其注意。 * 降糖药 胰岛素是CKD患者控制血糖的主要药物。理论上，CKD患者应用胰岛素应减量，但胰岛素的应用都从小剂量开始并根据血糖水平缓慢调整，在实际使用过程中的影响不大。磺脲类降糖药的活性代谢产物可能在CKD患者体内积聚，引起低血糖，故不建议使用。二甲双胍可能导致乳酸酸中毒，CKD患者禁用。 * 非甾体类抗炎药（NSAID） 这类药物应用广泛，在美国每5个人中便有1个人使用。正常人使用NSAID比较安全，但CKD患者使用的风险明显增加、尤其是在合并使用ACEI／ARB或利尿药时，可能出现高容量、高钾血症、低钠血症和急性肾功能衰竭。 * 肾脏替代疗法对药物排泄影响 血液透析对药物排泄的影响由药物因素和透析因素两方面决定。药物因素主要包括药物分子的大小、分布容积和蛋白结合率。分子量1 000的药物大多能通过弥散经透析清除，分子量 1 000的药物则无法通过常规透析膜。与蛋白结合的药物无法通过透析膜，故蛋白结合率高的药物不易被清除。 * 肾脏替代疗法对药物排泄影响 分布容积小的药物主要存在于血管内，易被透析清除：通常，分布容积 1 L／kg的药物大多可被透析清除；在1～2 L／kg间的，能否被透析清除不定；2 L／kg的，则基本不会被透析清除。 * 肾脏替代疗法对药物排泄影响 透析因素包括透析膜(通透性、孔径和表面积)和透析参数(透析液流量、浓度、pH值、温度和血流量)。一般来说，透析膜孔径、通透性和表面积越大，药物的清除率越高；血流量和透析液流量越大，药物的清除率也越高。 * 典型病例分析 一患者，女性，65岁，体重67 kg，因“咳嗽、咳痰2 d”至门诊就诊。患者既往有慢性肾小球肾炎病史10余年，发现血糖升高2年。近2年血肌酐水平维持在200～300 umol/L。查体：体温36.8℃ ，BP 160/100 mmHg，两肺呼吸音粗，左下肺可闻及少量湿啰音，心腹无殊，双下肢不肿。查血常规：WBC 10×109/L，N 75％，Hb 93 g/L。肝功能正常；肾功能，Scr 272umol/L。胸片：左下肺肺炎。 * 典型病例分析 诊断为：1)社区获得性肺炎；2)慢性肾功能不全，肾性贫血，肾性高血压?3)2型糖尿病。治疗方案分析如下： 1)患者慢性肾功能不全。根据血肌酐浓度利用Cockcrofl—Gault公式计算得GFR为19.3 ml/min，属CKD第Ⅳ期。 Ccr(ml／min)=[140-年龄(岁)]×体重(kg)／SCr(mg／dl)×72；或=1．23×[140 -年龄(岁)] ×体重(kg)／SCr(μmol／L)（女性× 0.85）。 * 典型病例分析 2)抗感染治疗。尽可能选择无肾毒性或肾毒性低的敏感抗生素，并根据GFR调整剂量。如：头孢呋辛在肾功能正常时予0.75～1.5 g ivgtt，tid；GFR 10～20mL／min时，予0.75 g ivgtt，bid。 * 典型病例分析 3)治疗慢性肾功能不全的并发症。如控制血压，可予钙通道阻滞剂如硝苯地平控释片30mg，po，qd。对第Ⅳ期CKD患者应用ACEI／ARB时需慎重，如的确需要使用应从小剂量开始，并密切随访血肌酐和血钾水平。治疗肾性贫血，可予促红细胞生成素100 U／(kg·wk)的初始剂量进行治疗，再根据血红蛋白值和上升速度调整剂量，血红蛋白应维持在110～120 g／L。 * 典型病例分析 4)控制血糖。建议予胰岛素控制血糖，避免使用二甲双胍和磺脲类降糖