急性心肌梗死伴心源性休克课件篇.ppt

七、心源性休克的处理 心源性休克的诊断； 气管插管，使用呼吸机，给氧； Swan-Ganz导管； PCWP小于18mmHg时应补充液体 PCWP大于18mmHg时应给正性肌力药物 心电图，超声心动图； AMI时导管室行IABP、冠脉成形术或外科搭桥术 MI伴机械性并发症：使用IABP、急诊手术。 * 急性心肌梗死伴心源性休克 减少死亡率的唯一治疗方法是血运重建（介入或外科手术）。 许多药物和非药物的措施在进行血运重建前可有助于稳定患者。 * 机械并发症处理 并发症种类：室间隔穿孔、急性二尖瓣返流及心室游离壁破裂。 唯一有效治疗手段：外科手术治疗。 急性二尖瓣返流多见于下、后壁梗死，LVEF往往无严重下降，病死率高达39% ～ 55%。 AMI的机械并发症中，易导致室间隔穿孔的危险因素包括女性、高血压、大面积梗死、右心室梗死和高龄。 室间隔穿孔病死率高达87.3%，高龄和右心室极度衰竭的室间隔穿孔患者，病死率接近100%。 * 右室梗死 早期识别右心室梗死，维持适量的前负荷，使右心室舒张末压维持于10 ～ 15mmHg。 此时如CS仍持续存在，需考虑正性肌力药和升压药物的使用，避免使用硝酸酯类药等血管扩张剂、吗啡和β受体阻滞剂。 吸入NO可以选择性扩张肺动脉，降低肺血管阻力，减轻右心室后负荷，增加右心室CI和每搏量，改善血流动力学。 IABP可能对右心室衰竭有效，因其可以减轻右心室后负荷。 早期血运重建治疗仍是关键，可望获得与左心室CS相似的疗效。 * 心律失常处理 通过心电图监测已经发现心律失常可促使心源性休克发生，应该及时治疗。 快速性心律失常（室性心动过速、室上性心动过速）应进行电复律。 缓慢性心律失常在某些情况下可进行药物治疗（如阿托品、异丙肾上腺素），但必要时应进行体外或经静脉起搏。 * 呼吸机给氧 常伴呼吸衰竭应尽一切努力保证适当的通气和给氧。 大多数心源性休克患者需要机械通气以补充氧。 通气不足导致呼吸性酸中毒，加重组织灌注低下导致的代谢性酸中毒，影响心功能，从而影响正性肌力药物的疗效。 * 扩容 心肌梗死后伴有休克的患者可以有相对性的低血容量。 血容量减少的原因：静水压增加及血管通透性增加。 休克患者的最佳充盈压需高于正常人（左室功能受损时，需要较高的前负荷才能达到合适的心排血量）。 PCWP在18 ～ 22mmHg是适合的，超过此值时将导致肺淤血而不能进一步增加心排血量。 当PCWP降低或正常时，应首先静注200 ～ 300mL生理盐水进行扩容，特别要注意监测心排血量和PCWP。 * 紧急血运重建（一） 当前发达国家对于AMI伴CS的患者行血运重建仅占27%-54%。 前瞻性观察研究证实早期血运重建，无论是PCI还是CABG，均使AMI伴CS发病率和病死率明显下降。 CS患者于症状出现后6h内行直接PCI者病死率最低，随着血运重建的时间从0 ～ 8h逐渐滞后，远期病死率逐渐升高，但在AMI后48h内或CS发生后18h内实施血运重建均能使患者生存获益。 溶栓治疗虽然减少AMI患者CS的发生率，但对已合并CS的患者疗效差。 * 紧急血运重建（二） 冠脉血流恢复是CS存活的主要预测因子。术后TIMI血流达到3级、2级和0 ～ 1级，其病死率分别为38%、55%和100%。 提示预后不良的因素： 高龄； 收缩压降低； 从MI发作到PCI时间的延长； 病变血管增多。 * 紧急血运重建（三） AMI急性期对非梗死相关血管实施干预往往较择期治疗产生更多的并发症。 ACC/AHA指南建议多支血管病变广泛的CS患者选择CABG，当有手术禁忌症或无手术条件时，选择分期PCI治疗。 AMI伴CS的手术病死率与手术类型显著相关，单独CABG病死率约20%，同时行瓣膜手术升高至33%，同时修补室间隔高达58%。 ACC/AHA指南建议早期血运重建适用于﹤ 75岁的CS患者（Ⅰ类推荐）和≥75岁的合适患者（Ⅱa类推荐）。 * 一般支持治疗 抗血栓、抗血小板治疗； 血液动力学不稳定避免使用负性肌力药和血管扩张剂； 维持动脉血压、血pH值、纠正低钾血症、低镁血症； 致命性快速性心律失常：直流电复律/除颤后首选胺碘酮； 显著心动过缓和高度AVB：临时心脏起搏治疗； 血糖明显升高的患者应用予以胰岛素治疗； 药物支持的中心环节：多巴胺、多巴酚丁胺为主的升压药和正性肌力药。 * 正性肌力药物 地高辛 β肾上腺素能激动剂 磷酸二酯酶抑制剂 * 正性肌力药物--地高辛 虽然地高辛对于慢性充血性心力衰竭患者有效，但在心源性休克的患者疗效较差。 * 正性肌力药物-- β肾上腺素能激动剂 β肾上腺素能激动剂对改善心源性休克患者的循环状态非常有效，也有很大的副作用。 增加氧耗量，加快心率，升高血压； 参与严重的室性或房