国家工程技术研究中心调查表格式.docVIP

国家工程技术研究中心 验收评估调查表 科技部发展计划司 填 表 说 明 本调查表是为2011年国家工程技术研究中心验收评估而设计，是本次评估中的重要依据之一。各工程技术研究中心务必指定专人填写，并保证所填写的内容真实、客观、准确。 本调查表分为4部分，一是基本情况表；二是组建目标考核分项自我评价；三是3年工作总结；四是主要验收调查表附表。 本调查表统计数据时间为2008年01月01日至2010年12月31日。 本调查表各栏如果不够填写，可以加页，所加附件一律用A4纸张。 国家工程技术研究中心验收评估承诺函 根据国家工程技术研究中心验收评估有关文件的要求，我单位参加本次评估。为保证评估的客观、公正、合理，我单位承诺如下： 所提供的报表数据、文字资料及有关附件材料真实、准确、完整。 对所提供的资料的真实性负完全责任。 工程中心主任（签字）： 2011 年 月 日 国家工程技术研究中心验收评估调查表 验收申请表 ? 工程中心名称 批准文号 批准组建时间 组建合同编号 工程中心性质 ①事业法人 ②企业法人 ③非法人机构 技 术 领 域 农林技术 ②电子与信息技术 ③ 先进制造技术 ④ 新材料技术 ⑤ 生物与医药技术 ⑥资源与环境 ⑦ 其他 组 建 方 式 ①独立 ②企业与高校 ③企业与研究所 ④企业与企业 ⑤ 高校与高校 ⑥高校与研究所 ⑦省部共建 ⑧其他 中心地址 邮编 中心主任 电话 职称 电话 联系人 电话 e-mail 中心依托单位 电话 依托 单位 意见 负责人签字： （公章） 年 月 日 地方 主管 部门 意见 负责人签字： （公章） 年 月 日 工程中心建设考核目标执行情况及自我评价表 本表是依据《国家工程技术研究中心组建项目计划任务书》编制，是工程中心验收评估主要评价内容之一。中心务必根据《计划任务书》考核目标和《可行性论证报告》从5个方面认真填写目标实现情况，在“目标实现事实说明”一栏中做出详细说明。 在“自我评价栏”中，被评估单位根据各指标对工程中心建设总体目标影响程度评价，并对指标完成情况进行自我评价打分。 自我评价指标重要程度分4个等级： A 很重要 B 重要 C 比较重要 D 一般 目标实现度自我评价打分4个等级： A 实现（9 -10分），B基本实现（6-8分），C 部分实现（3-5）， D少部分或没有实施（0-2） 1、工程技术研究开发能力和水平 目标考核内容 （信息来源于《建设计划任务书》及《可行行研究报告》） 目标实现程度事实说明 自我评价 指标重要程度 评价打分 M1-1 （由评估机构根据《计划任务书》及《可行性报告》填写） 由工程中心填写 M1-2 M1-3 …….. 2、人员培训及开放服务能力 目标考核内容 目标实现程度事实说明 自我评价 指标重要程度 评价打分 M2-1 M2-2 …….. 3、内部管理与自我发展能力 目标考核内容 目标实现程度事实说明 自我评价 指标重要程度 评价打分 M3-1 M3-2 …….. 4、技术成果对行业发展的影响 目标考核内容 目标实现程度事实说明 自我评价 指标重要程度 评价打分 M4-1 M4-2 …….. 5、经费预算执行情况 目标考核内容 预算经费 （万元） 经费到位和使用情况说明 自我评价 指标重要程度 评价打分 M5-1国家科技部专项经费 M5-2 地方配套经费 M5-5 设备支出经费 …….. 表5-1 国家科技部专项经费使用情况 单位：万元 类别 2008年 2009年 2010年 合计 国家专项拨款（万元） 支出： ① 仪器设备 ② 试验材料费