对比剂肾病汇.ppt

主要内容 对比剂AKI的流行病学和病因学 基线肾功能测定 风险评估 高危患者的识别 对比剂的选择 预防策略 主要缩写 ACS=acute coronary syndrome :急性冠脉综合征 AKI =acute kidney injury:急性肾功能损害 CABG=coronary artery bypass graft:冠状动脉旁路移 植 CIN=contrast-induced nephropathy:对比剂肾病 CKD=chronic kidney disease:慢性肾脏疾病 eGFR=estimated glomerular filtration rate:估算肾小球滤过率 PCI=percutaneous coronary intervention:经皮冠脉介入治疗 SCr=serum creatinine:血清肌酐 背景 心血管造影和血管介入治疗有赖于碘对比剂的使用，但也会因此导致对比剂引起的急性肾功能损害（AKI）,亦称对比剂肾病（CIN ）。这是大部分医院获得性肾功能衰竭患者的主要并发症，预后不良且医疗费用高。 对比剂AKI的定义 临床试验中最常用的定义：术后48小时SCr升高0.5mg/dl或比基线值升高25％。 急性肾损害网的定义：SCr升高大于、等于0.3mg/dl伴无尿。 对比剂AKI的定义 欧洲泌尿放射学会关于对比剂AKI的定义：肾功能受损（对比剂血管内给药后3天内，无其他原因的情况下，SCr升高0.5mg/dl或比基线值升高25％）。 对比剂AKI的发生率 在过去10年里，住院患者的对比剂AKI的发生率已从约15％降至7％。 在医院获得性肾功能衰竭中X线摄影对比剂是第三大最常见的原因（位列肾脏血液灌注减少、肾脏毒性药物应用后），占11％。 对比剂AKI的预后 一项前瞻性研究入选16000名接受需要碘对比剂手术住院病人： 试验组为出现对比剂AKI的183人，对照组为剩余人群 住院期间试验组死亡风险为34％，而对照组为7％ 对比剂AKI的预后 另一项回顾性研究共有7568名接受需要碘对比剂手术住院病人： 试验组为出现对比剂AKI，对比剂AKI发生率为3.3％；对照组为剩余人群 住院期间试验组死亡风险为22％，而对照组为1.4％ 术后1年试验组死亡风险为12.1％，而对照组为3.7％ 术后5年试验组死亡风险为44.6％，而对照组为14.5％ 这表明死亡风险升高长期持续存在 对比剂AKI的病理生理学 CKD 患者（尤其同时患有糖尿病的患者），当其eGFR60ml/min/ 1.73m2（大致相当于老年女性SCr1.0mg/dl或老年男性SCr1.3mg/dl），可视为对比剂的发生危险升高。CKD是对比剂AKI的独立危险预测因素。 图1 基线肾功能的筛查 当无法明确血清肌酐或eGFR时，可行下述调查，来识别对比剂AKI的高危患者，从而对这些高危患者给予适当预防措施。 评价内容 调查包括： 肾脏疾病史 肾脏手术史 蛋白尿史 糖尿病史 高血压史 痛风史 肾毒性药物应用史（非甾体类抗炎药物等） 急诊情况 急诊手术情况下，如考虑影像学检查及治疗的利益大于风险时，即使不知道血清肌酐或eGFR，也应施行手术。 建议术前采集患者基线血样，虽然无法立即知道结果，但有助于术后监测。 对比剂AKI的危险因素 eGFR60ml/min/1.73m2 糖尿病（是风险放大器，即增加CKD患者发生对比剂AKI的风险） 血容量不足(低血压) 肾毒性药物 血流动力学不稳定 贫血（是对比剂AKI的预测因子） 图2 对比剂AKI的危险因素 危险因素的作用是累加的，随着危险因素增多，对比剂AKI的可能性也急剧升高。在有CKD、DM及其他并发症的患者中，预测对比剂AKI和急诊血透的风险可分别接近约50％和约15％ 。 对比剂的选择 20世纪50年代，出现了离子型高渗对比剂（如泛影葡胺），其渗透压是血浆的5-8倍。 20世纪80年代，出现了离子型低渗对比剂（如碘帕醇、碘海醇、碘克酸等），其渗透压是血浆的2-3倍。 20世纪90年代，出现了非离子型等渗对比剂（如碘克沙醇，即威视哌克）。 对比剂的选择 有一项荟萃研究表明使用低渗对比剂发生对比剂AKI的风险显著低于高渗对比剂。 另一项汇总分析表明使用等渗对比剂发生对比剂AKI的风险显著低于低渗对比剂。 对比剂的选择 现有的血管内使用对比剂中，碘克沙醇的肾毒性最小。 在AHA/ACC制定的CKD患者ACS处理指南中，将等渗对比剂的应用列为I类，证据等级：A级推荐。 对比剂的选择 大量研究表明，对比剂用量是对比剂AKI的主要危险因素之一。 对比剂的选择 一般原则是，以ml为单位，对比剂用量不得超过基线eGFR值的两倍