宝山区糖尿病预防和诊治服务体系建设实施方案.docVIP

宝山区糖尿病预防和诊治服务体系建设实施方案 一、工作目标 充分整合本区预防与医疗卫生资源，全程依托信息化，开展糖尿病高危人群筛查，糖尿病眼病、肾病等慢性并发症筛查，建设区内糖尿病规范诊疗中心，构建医防融合，实施“预防-干预-治疗”的糖尿病综合防治服务体系。 二、工作内容和流程 （一）糖尿病高危人群筛查 1、筛查范围和对象 本区常住居民（包括本市户籍居民和本市居住满6个月以上的非本市户籍居民）中年龄大于等于35岁的糖尿病高危人群。 2、筛查流程和工作量 利用健康档案筛选目标人群，进行宣传发动，糖尿病患病风险评估，高危人群登记，签署知情同意书，问卷调查、体格检查与实验室检查，结果判定与通知，新诊断患者的后续随访管理。每个社区完成4000名社区居民的糖尿病风险评估，1600名糖尿病高危对象的筛选和登记，对1200名登记的糖尿病高危对象签署知情同意书并完成后续现场调查和血糖筛查。 3、现场筛查 各社区对签署知情同意书的对象进行筛查登记，身体测量、采集空腹末梢和静脉血，对空腹末梢血糖大于等于5.6mmol/L和小于8.0mmol/L的筛查对象需口服75g葡萄糖后检测2小时静脉血糖。身体测量和末梢血糖检测结果在调查现场以书面方式进行反馈。实验室检测结果，2周内反馈给调查对象。 （二）糖尿病慢性并发症筛查 1、筛查范围和对象 开展糖尿病慢性并发症（眼病、肾病、周围神经病变、下肢血管病变）筛查，全区共筛查糖尿病患者1.6万人，占社区糖尿病建档总人数的32%，对2016-2017年度经筛查新发现的糖尿病患者，至少95%纳入本次筛查范围。筛查人群年龄≤75岁。 2、现场筛查准备 社区组建糖尿病慢性并发症筛查团队，实施统一培训，并于社区开展宣传发动。确定筛查对象识别身份的统一编码，落实筛查场所，根据项目手册做好糖尿病眼部和肾病、周围神经病变、下肢血管病变筛查的相关仪器设备及信息化系统设备准备。明确筛查流程和筛查时间，落实现场急救的人员和设备。 3、实施筛查 各社区在开始现场筛查时，应设立专门区域对参加筛查者进行登记和信息核对，签署知情同意书。 现场筛查身体测量：身高、体重、腰围及血压测量；化验指标项目：空腹血浆血糖、糖化血红蛋白、血常规、肝功能、肾功能、血脂四项、尿常规、尿白蛋白/尿肌酐比值测定。各社区样品送平时门诊生化检验的单位进行检测。 现场完成慢性并发症调查问卷，及时向已完成筛查的糖尿病患者反馈检测信息，完成健康评估报告。开展随访管理及健康教育，需转诊的对象联系区糖尿病分级诊疗定点医疗单位。 （三）分级诊疗体系建设 按上海市代谢性疾病（糖尿病）预防和诊治服务体系建设项目要求，结合本区特点，华山北院、九院北部、区中西医结合医院、市一宝山分院和仁和医院为本区糖尿病分级诊疗定点医疗单位（其中，区中西医结合医院和市一宝山分院为宝山区糖尿病规范诊治中心建设单位），接受辖区内糖尿病患者转诊，建立并完善内分泌代谢科或糖尿病专病诊室，形成多学科糖尿病联合诊治分中心，建立“社区首诊，梯度转诊，分级诊疗”的糖尿病分级转诊机制。接受社区糖尿病患者转诊的医院应开设绿色通道，构建畅通、互利的双向转诊渠道和机制。应将诊断明确的患者、或需住院经过治疗后病情已控制稳定的患者转回社区卫生服务中心，由社区医生对患者进行长期监测、随访和管理。 各社区应将急症、初诊和随访糖尿病患者中符合转诊指征的对象转区级糖尿病诊疗定点医疗单位，定点医疗单位对符合二级诊治中心转诊指征的糖尿病患者转上级诊疗中心诊治。 （四）信息管理 推进糖尿病医防融合全程管理的信息化建设，以基于上海市健康云平台以及居民电子健康档案的疾病预防控制信息系统的市级糖尿病登记报告信息系统为基础，进一步完善区域糖尿病预防与诊治服务体系信息系统的衔接，实现糖尿病高危人群和眼病、肾病等慢性并发症筛查、转诊、诊治、随访等信息规范采集、及时传输与有效管理，定期上报项目进展情况。相关资料必须保密，避免信息泄露。 三、职责分工 （一）区卫生计生委 负责糖尿病预防和诊治服务体系建设的组织协调，制订本区工作方案，落实必要经费，协调解决项目过程中的问题,组织开展督导考核。 （二）区疾病预防控制中心 制定具体实施方案，组织项目实施，进行协调、督导检查、考核评估和信息上报等工作。 （三）定点医疗单位 对转诊的糖尿病患者进行诊治，信息录入，疑难病例转诊到上级诊疗中心。负责社区糖尿病眼部并发症现场筛查中的眼底照相，进行远程诊断与评估，指导社区开展宣教、随访、转诊等健康管理。 （四）各社区卫生服务中心 组建糖尿病综合防治团队，开展糖化血红蛋白快速检测，建立社区糖尿病患者健康档案，掌握糖尿病患者基本情况，开展高危人群和眼病、肾病等慢性并发症筛查，并根据项目任务配置必要的筛查设备和人力；对符合转诊标准的糖尿病患者落实转诊及后续的随访工作。 四