急性胰腺炎急性诊治方法.pptVIP

抗生素的使用 非胆源性急性胰腺炎不推荐预防性使用抗生素。 胆源性、伴感染的MSAP/SAP应常规使用抗生素。 不建议预防性使用抗生素 胆源性AP伴胆道感染或胆道梗阻，应早期应用抗生素 一旦感染应尽早经验治疗 AP时血胰屏障已被破坏，抗生素选择无需考虑血胰屏障 AP不推荐静脉使用抗生素预防感染。 但部分易感人群（如胆道梗阻、高龄、免疫低下等）可能发生肠源性细菌易位，可预防感染 消化 学会 中西医 结合学会 外科 学会 急诊 学会 SAP不推荐常规预防性使用抗生素。 不推荐使用抗生素预防无菌坏死性胰腺炎向感染性坏死发展 坏死者住院7-10d病情加重或不改善，应怀疑感染。 伴感染坏死者应选择穿透血胰屏障作用好的药物 不推荐常规联合抗真菌药 美国胃肠学会 SAP不推荐常规预防性使用抗生素。 不推荐使用抗生素预防无菌坏死性胰腺炎向感染性坏死发展 2013 2013 2013 2014 2014 指南推荐的抗感染方案 碳青霉烯类 青霉素 +β-内酰胺酶抑制剂 三代头孢菌素 + 抗厌氧菌 喹诺酮 + 抗厌氧菌 疗程：7 ～ 14 d， 特殊情况下可延长 注意： 疗效不佳时需防真菌感染！ 可疑时可试探性用药，同时血液、体液真菌培养 主要致病菌: G-杆菌、厌氧菌（肠道常驻菌） 选药原则： 降阶梯治疗策略 覆盖G-杆菌、厌氧菌 脂溶性强 可通过血胰屏障？ 注意： 拉氧头孢不入血胰屏障 推荐有胰腺坏死者使用碳青霉烯类抗生素。 感染性坏死 临床：出现脓毒血症 CT ：出现气泡征 细针穿刺抽吸物：涂片或培养找到细菌或真菌者 治疗原则： 立即针对性抗生素治疗，严密观察抗感染的疗效，稳定者可延缓手术。 B 超或CT引导下经皮穿刺引流（PCD）脓液，缓解中毒症状，可作术前过渡治疗。 早期手术显著增加手术次数、术后并发症发生率及病死率，提倡延期手术。 发病后3-4周是坏死组织清除术的最佳时机 营养支持 6个不同学会的指南推荐也不同 共识： 肠内营养优于肠外营养，能肠内不肠外，肠内不足肠外补充。 有营养支持指征的，应尽早开始肠内营养 争议： MAP/SMAP早期是肠外营养再转肠内营养，还是禁食解禁后直接肠内营养？ 肠内营养可不可以下鼻胃管？ 脂肪乳可不可以使用？ 营养支持 MAP只需短期禁食，不需肠内或肠外营养 MSAP/SAP 常先肠外营养，胃肠动力能够耐受时及早(发病48h内)实施肠内营养 肠内营养的最常用途径是内镜引导或X线引导下放置鼻空肠管 高脂血症应减少脂肪类物质的补充 AP早期不考虑肠外营养 病情稳定尽早肠内营养 以空肠连续输注为宜 个别无法肠内营养，1周后才考虑部分肠外营养 无法在1周内胃肠营养，应考虑肠外营养 葡萄糖浓度不超过10%，脂源性胰腺炎避免输入脂肪乳剂 肠功能恢复前，可酌情肠外营养 一旦肠功能恢复，尽早肠内营养 采用鼻空肠管或鼻胃管输注 消化 学会 中西医 结合学会 外科 学会 急诊 学会 MAP腹痛缓解且无恶心呕吐应立即开始经口进食，早期进食低脂固体饮食与进食清流质一样安全 SAP推荐肠内营养以预防感染性并发症。除非肠内营养通路不能建立、肠内营养不耐受或达不到热卡需求，否则应避免行肠外营养 经鼻胃管和鼻空肠管营养在有效性和安全性上相当（ 强烈推荐，中等质量证据） 美国胃肠学会 SAP患者推荐肠内营养以预防感染并发症， 应避免肠外营养 经鼻胃内营养和经鼻空肠内营养的疗效和安全性类似（A级证据） 2013 2013 2013 2014 2014 胰腺炎营养治疗国际共识指南（2012） MAP/SMAP推荐镇痛剂、静脉补液，从开始禁食逐渐过渡 到日常饮食（一般3-4天） MAP/SMAP一般无需营养支持，除非并发症出现 预期禁食超过5-7天应当考虑营养支持，无需考虑疾病严 重程度 已禁食5-7天的MAP/SMAP应当开始营养支持 重症胰腺炎是早期营养支持的指征 肠内营养通常优于肠外营养，只要可能就要先从肠内营 养开始 出现肠瘘、腹水、假性囊肿等胰腺并发症应当开始肠内营养 肠内营养持续输注优于间断输注或推注。 实施肠内营养可以使用鼻胃管，并非必须幽门下置管 对于肠内营养，考虑中长链脂肪乳的短肽制剂以改善肠内营养的耐受性 （如：百普素、百普力） 具有营养支持指征，当存在肠内营养禁忌或不能耐受时使用肠外营养 只要基础甘油三酯低于4.4mmol/L并且之前没有高脂血症病史，通常静注脂肪乳是安全的并且能够耐受 葡萄糖是最主要的碳水化合物来源，血糖控制尽可能接近正常 考虑应用谷氨酰胺（0.30 g/kg丙氨酰-谷氨酰胺二肽） 没有胰腺炎患者特定的肠外营养并发症。通常应当避免过度喂养。 胰腺炎营养治疗国际共识指南