杭州电子病历建设指南.doc

杭州市标准化电子病历系统 数据标准 （初稿） 版本号： 1.0 发布日期： 二〇一一年七月 制定者： 杭州市卫生局 中控科技集团 浙江和仁科技有限公司 发布者： 目录 1. 前言 3 2. 范围 4 3. 规范性依据 4 4. 电子病历的基本内容与信息来源 7 1.1 基本内容 7 1.2 信息来源 9 5. 电子病历数据标准化原则 11 6. 电子病历数据标准组成 12 1.1 信息模型 12 1.2 电子病历数据组与数据元标准 14 1.3 电子病历数据集标准 15 7. 数据集格式说明 18 1.1 数据集的组成 18 1.2 数据约束 19 1.3 数据类型 19 1.4 值域 21 1.5 计量单位 23 8. 数据集标准 25 1.1 患者基本信息数据集 25 1.2 门诊就诊记录数据集 27 1.3 门诊处方数据集 28 1.4 门诊处方明细数据集 29 1.5 门诊收费数据集 30 1.6 住院就诊记录数据集 31 1.7 住院医嘱数据集 32 1.8 检验报告数据集 34 1.9 检验报告明细数据集 36 1.10 检查报告数据集 37 1.11 医疗诊断数据集 38 1.12 住院病案首页数据集 40 1.13 住院入院记录 44 1.14 住院体温单数据集 46 1.15 出院记录数据集 47 1.16 手术记录数据集 48 1.17 健康体检