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重症医学 -2016新进展学习 一、ICU后综合征（post-intensive care syndrome,PICS） PICS的定义 PICS的主要表现 躯体损害 认知损害 精神健康损害 PICS的风险因子 人群特点 疾病因素 治疗因素 经济社会因素 医患沟通因素 PICS的评估工具。 PICS的干预措施 1.ICU治疗期间的患者早期活动 2.恰当的镇静镇痛治疗与谵妄预防 3.创造良好的治疗和康复环境 2014欧洲重症医学会—休克及血流动力学监测共识解读 1、休克的定义、病理生理、特点和流行病学 2、休克的诊断 3、如何及何时监测休克患者的心功能及血流 动力学 4、治疗措施选择 5、改善灌注的治疗措施 6、监测前负荷和液体反应性 7、监测心功能和心输出量 结合氧合反应选择PEEP 问题背景： 对于ARDS患者PEEP具有非常重要的生理学效应：复张肺泡，增加功能残气量；改善通气血流比；增加肺顺应性；降低肺泡周期性复张和塌陷所致剪切伤的发生等。但过高的PEEP亦可能会导致肺泡过度牵张和循环抑制等严重并发症的发生。PEEP水平与ARDS患者病死率的关系仍不清楚。 1项Meta分析显示，高PEEP（12～15 cmH2O）虽能减少低氧血症的发生和补救措施的应用，但并未改善整体ARDS患者的气压伤发生率和住院病死率，亚组分析发现高PEEP能改善中重度ARDS患者（PaO2/FiO2200 mmHg）的住院病死率。 研究数据可知，高水平PEEP（12 cmH2O）不能改善整体ARDS患者的病死率，但可能有益于中重度ARDS患者。轻度ARDS患者应避免使用高水平PEEP治疗。 ARDS-net推荐使用的PEEP-FIO2表格设置高/低水平PEEP 注：调节PEEP和FIO2维持氧合目标：SpO288%-95%和PaO255-80mmHg:调解时应根据氧合目标渐进式调节，如：在低水平peep的设置方法中，若患者初始FiO2=0.5，peep=8cmH2O，但氧合未能达标，此时依据表格可将peep调至10cmH2O；若氧合仍未达标，下一步则将FiO2调至0.6，此后依此类推。 设置方法 参数调节 低水平PEEP FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0 peep 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18-24 高水平PEEP FiO2 0.3 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.5-0.8 0.8 0.9 1.0 peep 12 14 14 16 16 18 20 22 22 22-24 一项基于PEEP增加的氧合变化与病死率相关性的最新研究发现：随着PEEP水平的增加，氧合改善越明显，病死率越低； 提示：对于增加PEEP后氧合明显改善的患者可以选择较高的PEEP水平；而如果增加PEEP后氧合无明显改善的患者，则应该选择较低PEEP水平。 保守性氧合目标机械通气安全可行吗？ 1、机械通气的氧合目标设置的病理生理基础 2、机械通气保守氧合目标的可行性研究 结论：血氧饱和度88%-92%的保守性氧合目标是安全可行的。 高流量氧疗：替代无创通气？ 何谓高流量氧疗？ 高流量氧疗的原理和适应症 高流量氧疗和无创通气的比较 1、术后呼吸衰竭的治疗 2、低氧性呼吸衰竭的治疗 免疫功能低下合并呼吸衰竭患者的无创通气注意事项 1：既往研究比较推崇：无创通气是免疫功能低下合并呼吸衰竭患者的重要治疗手段 2：新的研究：提出争议 免疫功能低下合并呼吸衰竭患者无创通气的注意事项 呼吸衰竭较轻时无创通气获益较小 呼吸衰竭严重的患者应避免使用无创通气 病情为改善时及时转为有创通气