椎管内麻醉的反思课件.pptVIP

* * 99 estimations Postpartum US 36.4% were correctly identified Overall 40% were one level higher than anticipated. 62%% of the time the anaesthetist was wrong, they were one level higher than anticipated * 避免的危险因素 尽管大多数的神经机械性损伤是无法预测 但仍有一些可以避免的危险因素 1.对于肥胖患者，需准确定位椎间隙水平； 2.长期鞘内阿片药物治疗的患者，有发生鞘内肉芽肿的风险； 3.伴后背痛的癌症患者，超过90%有脊椎转移； 4.全身麻醉或深度镇静下穿刺，是否为脊椎及硬膜外麻醉神经机械性损伤的危险因素，目前尚有争议。 * 减少风险的方法 对凝血异常的患者避免应用脊椎及硬膜外麻醉； 严格的无菌操作、仔细地确定椎间隙的水平、细心地实施操作； 在实施操作时保持患者清醒或轻微镇静 对已知合并有硬膜外肿瘤、椎管狭窄或下肢神经病变的患者，尽可能避免应用脊椎及硬膜外麻醉 放射线引导有利于穿刺针的精确定位，但不能完全避免神经损伤的发生 穿刺时如伴有明显的疼痛，应立即撤回穿刺针。 * 病例 一 女患，62岁，左膝关节硬化症，择期行左膝人工关节置换术。 一年前在连续硬膜外麻醉下行右膝关节置换术，术中及术后经过良好。拟在在联合阻滞麻醉下完成手术。 病人入手术常规监测，左侧卧位，选择L2-3间隙穿刺。 常规操作，当硬膜外针进入硬膜外腔时，病人出现异感，并见有脑脊从硬膜穿剌针内流出，立即拔除硬膜外穿剌针，请上级医生会诊。 * 上级医生检查穿剌点后发现穿剌点为L1-2间隙，重新定位L2-3间隙，进行穿剌，硬膜外针顺利进入硬膜外腔，送入联合阻滞针后见有脑脊回流后, 注入0.5%重比重布比卡因15mg, 退出联阻针后置入硬膜外导管。 * 病例一 病例一 10分鈡后麻醉平面为T6-S1, 术中麻醉效果佳，术后经硬膜外导管行PCEA。 术后6小时病人右下肢活动正常，左下肢感觉、运动障碍，麻醉医生会诊后立即停用PCEA。 术后次日，感觉运动仍无恢复，一周后症状无攺善。 * 病例一 行腰部CT及核磁共振扫描，发现T12-L1脊髓园椎有高信号区，诊断为脊髓损伤。 采取激素、神经营养药、高压氧等治疗措施。 三个月后，感觉恢复至膝部，运动仍有障碍。一年后，踝以下运动障碍，肌力为三级，CT、核磁共振检查表现为T12-L1部位脊髓有软化灶。 * 医学会组织医疗鉴定，认定为脊髓损伤与联合阻滞选定的穿剌部位过高，且硬膜外穿剌时误入蛛网膜下腔造成脊髓损伤所致，定为三级医疗事故，院方负全部责任。 * 病例一 病例二 女患，29岁，子宫肌瘤，择期在连续硬膜外麻醉下行子宫肌瘤核除术。 * 病例二 选择L2-3间隙穿刺，硬膜外针顺利进入硬膜外腔，送管顺利； 注入2%利多卡因5ml，5分鈡后无腰麻现象,再次注入2%利多卡因5ml，5分鈡后再次注入5ml； 同时经硬膜导管泵入3%氯普鲁卡因溶液，每小时10ml,30分鈡后麻醉平面上界达T2，停用氯普鲁卡因溶液泵入。 * 术中出现血压下降，上肢发麻等感觉，给予麻黄素处理。手术顺利。 术后6小时，病人双下肢感觉运动恢复正常，术后次日，拔除尿管，不能自行排尿，重新置入尿管。 三天后再次拔除尿管，仍不能排尿开始。再次置入尿管，一周后排尿功能仍无恢复。 * 病例二 病例二 CT腰椎扫描正常。 三个月后可自行排尿，但有尿失禁，不能自行排便。 一年后，排尿功能恢复，但排便困难依靠人工排便。 肌电图检查表现为S2-5神经传导及诱发电位振幅异常。 * 经医学会鉴定认为，病人出现的马尾综合症为椎管内麻醉并发症； 本例病人在应用利多卡因后麻醉平面已满足手术需要时，施麻者仍采用3%氯普鲁卡因泵入，缺乏用药依据，是造成马尾综合症的可能原因； 因此定为四级医疗事故。 * 病例二 反 思1 为什么我们总在L2-3间隙上做文章？ （习惯） * 腰椎水平相当于脊髓末端（圆锥）在椎管内重要的地标建筑 Ⅰ. In 3% of the population the cord ends at L1 or above. Ⅱ.94% of the population the cord ends at L1 or L2. Ⅲ.3% of the poulation the cord ends at L3. * 提 示（1） 理论上将有3%的病人将要出神经损伤 * * 选择腰椎间隙的误区 * * 脊髓圆锥损伤 T1