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华西医院ICU 无创正压通气 华西医院ICU 呼吸治疗师 谢跃兵 定义 无创通气（Non-Invasive Ventilation，NIV）是指不经气管插管而增加肺泡通气的一系列方法的总称 包括体外负压通气、经鼻面罩正压通气、胸壁震荡及膈肌起博等 在上呼吸道应用正压以增加肺泡通气与侵入性正压通气（气管插管或切开）不同的是无创正压通气通过鼻罩或者面罩通气 无创正压通气的目的 1、改善肺泡低通气 2、改善气体交换 3、纠正低氧血症 4、纠正呼吸性酸中毒 5、缓解呼吸窘迫 6、降低呼吸肌作功及氧耗 7、缓解呼吸肌疲劳 8、 改变压力—容积的关系 9、 预防和治疗肺不张 10、改善肺顺应性 11、预防和减少肺进一步损伤 12、便于肺和气道的修复和愈合 13、避免并发症 NIPPV治疗呼吸衰竭的作用机制 无创正压通气（NIPPV）对呼吸衰竭病理生理的主要环节均有影响 吸气压力（IPAP）能增加肺泡通气，改善呼吸肌功能和降低呼吸功耗，从而纠正高碳酸血症 呼气气道正压（EPAP）能解除上气道的阻塞，改善氧合及通过克服内源性呼气未正压（PEEPi）降低呼吸功，改善呼吸肌疲劳 无创通气与有创通气的比较 无创通气 有创通气 连接方法 鼻面罩或接口器 气管插管或气管切开 死 腔 增 大 减 小 密封紧固性 较 差 好 同步触发 较 差 较 好 吸气压力 较 低 较 高 辅助通气保证 较 低 较 高 病人舒适性及配合 要求高 要求低 清除分泌物 困 难 容 易 入睡后上气道阻塞 有 无 应用范围 急性病情（如在ICU，急救室等）中: 防止并发症,缓解症状,增加通气,减少病人痛苦等 慢性病情中:缓解通气不足症状,提高生命质量 ,降低死亡率 急性病情 AECOPD 哮喘 急性心源性肺水肿 社区获得性肺炎（CAP） 低血氧性呼衰 其他 COPD COPD呼衰的重要呼吸生理改变:气道阻力增高，呼吸中枢驱动增强，肺动态过度充气和形成内源性呼气末正压（PEEPi），呼吸肌疲劳等 PEFPi的存在使呼吸功显著增加，克服PEEPi所需的呼吸功约占总呼吸功的43%±5% COPD患者在常规治疗基础上，早期应用NIPPV治疗可减轻呼吸肌疲劳，降低呼吸功耗 防止呼吸生理功能的进一步恶化，保护各重要脏器的功能，避免或减少气管插管率 压力支持通气（IPAP-EPAP）主要辅助和支持患者的自主呼吸，增加肺泡通气 适当的持续呼吸道正压（CPAP）（低于85%的PEEPi）能有效抵消PEEPi而显著降低吸气负荷和呼吸功 NIPPV正成为COPD呼衰患者的一线治疗方法，联合应用PSV+CPAP治疗COPD的疗效肯定，但同时合并严重肺炎或心衰时效果差，多需有创通气 重症哮喘 哮喘患者存在严重的气道阻塞和显著的动态肺过度充气（PEEPi平均为9-19cmH2），使呼吸功明显增加 后期出现呼吸肌疲劳、低血压、心律失常、呼酸及意识障碍等表现 大多数有插管指征的重症哮喘患者经NIPPV和药物治疗，都能避免气管插管 NIPPV治疗疗喘的作用机制 扩张支气管，降低气通阻力。CPAP为7cmH2O水平可使小支气管的直径增加1mm，中等大小支气管直径增加2mm 使萎缩的肺泡重新扩张并促进分泌物排出 抵消PEEPi，减少呼吸功（治疗哮喘时最佳CPAP水平5.3±2.8cmH2 O） 减轻由胸腔负压过度波动对血流动力学的不良影响 低水平的CPAP可改善哮喘患者的症状，联合应用PSV+CPAP能加速症状改善和气体交换的改善 有治疗显示对17个哮喘治疗，动脉血气显示在正压下（18cmH2O不超过20），pH值和PaO2/FiO2都有明显有意义的上升，而PaCO2和呼吸频率则有明显下降 应用低水平CPAP（PEEP=5cmH2O左右）能明显改善充血性心衰患者的心