山西建筑施工企业安全认证申请表.doc

附件1 ? 受理编号： 受理时间： ? 山西省建筑施工企业安全认证 ? 申 请 表 ? ? ? ? ? ? ? ? 企业名称（章）： ? 填 报 日 期：　 年　　月　　日 ?  填 表 说 明 ? 一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。 二、受理编号、受理时间由受理申请的评价单位填写。 三、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容请填写“无”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 五、本表及附件，一律使用A4型纸打印。 六、本表可在省住房和城乡建设厅网站下载后用A4型纸打印。 ?  承 诺 书 ? 本单位承诺，在参加建筑施工企业安全认证中所提交的资料和数据全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致，并对因材料虚假所引发的一切后果负责。 本单位经自评后认为达到以下等级： □合格 □基本合格 ? 法定代表人签字： 单位盖章： 年 月 日 一、企业基本情况 企业名称 ? 企业地址（邮编）及注册地 ? 营业执照注册号 ? 经济类型 ? 设立时间 ? 联系人 ? 职务 ? 手机号码 ? 电话 ? 传真 ? 电子邮箱 ? 建筑施工企业安全生产 许可证编号 ? 企业资质 等级及批 准 时 间 证书编号 主项 企业法定代表人 ? 职务 ? 职称 ? 企业分管安全生产副经理 ? 职务 ? 职称 ? 安全生产管理机构负责人 ? 职务 ? 职称 ? 安全生产管理机构名称 ? 企业总人数 ? 专职安全生产管理人数 ? 申请安全认证当年度和上一年度安全生产事故情况 年 共发生事故 起；死亡 人；重伤 人 其中发生一般事故 起；较大及以上事故 起 年 共发生事故 起；死亡 人；重伤 人 其中发生一般事故 起；较大及以上事故 起 二、企业安全生产业绩 申请安全认证当年度和上一年度受安全主管部门奖励情况 时间 奖项 工程项目名称 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 申请安全认证当年度和上一年度受安全主管部门处罚情况 时间 罚项 工程项目名称 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 三、企业负责人、项目负责人名单 序号 姓名 职务 安全生产考核情况 考核发证单位 发证时间 证书编号 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 备注：企业负责人主要包括企业法定代表人、经理、分管安全生产的副总经理。 四、企业专职安全生产管理人员名单 序号 姓名 性别 学历 技术职称 专业 安全生产考核情况 考核发证单位 发证时间 证书编号 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 五、特种作业人员名单 序号 姓名 性别 工种 特种作业操作资格证书 考核发证单位 发证时间 证书编号 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 表A-1 安全生产管理评分表 序号 评定项目 评 分 标 准 评分方法 应得分 扣减分 实得分 1 安全生产责任制度 ·企业未建立安全生产责任制度,扣20分，各部门、各级（岗位