肺结核合并感染汇.pptVIP

肺结核合并其他感染的临床类型 1 肺结核致肺结构破坏继发感染 空洞或支扩张继发细菌、曲霉感染 2 肺结核患者医院获得性肺炎 3 免疫抑制宿主并发结核和其他病原体混合感染 4 肺结核合并COPD急性加重 肺结核合并其他感染的处理原则 确立诊断 临床表现 影像学 病原学：最难，有时需要侵袭性技术 抗结核与抗其他微生物治疗联合： 取决于结核病的活动性 经验性治疗与靶向性治疗的结合与统一 参考指南和当地的耐药监测资料 应用PK/PD理论指导临床治疗方案的制定与实施 肺部感染的重要国际指南 注意喹诺酮类的合理应用 在CAP未排除肺结核时尽量不应用喹诺酮类抗菌药物。国际上已有不少报道，由于不确当使用喹诺酮类导致肺结核诊断延误。 喹诺酮类治疗结核病必须严格掌握适应症，仅适用于复治（特别是耐药）结核病和敏感非结核分枝杆菌病的治疗，不应用于所谓“重症”或“疗效不佳”的初治结核病。 应用PK/PD理论指导抗菌治疗 体外抗菌活性(药效学参数之一) 抗菌活性 ?主要参数：最低抑菌浓度（MICs; Minimal Inhibitory concentrations) 最低杀菌浓度（MBCs; Minimal Bactericidal Concentrations) MIC50、 MIC90 MBC50、MBC90 ? 优点：评定抗菌药物对感染病原体抗菌活性 不能说明杀菌活性的时间长短 MBC：杀菌活性率，不能表示是否提高浓 度?杀菌效率 MIC： 不能提供是否有抗生素接触后产生 的持续抑制作用 PAE (抗生素后效应) PAE-SME (抗生素后亚MIC效应) PALE (抗生素后白细胞增强作用) MIC的缺陷 MIC的缺陷 反映体外的活性，没有考虑药动学的因素 是细菌耐药的表型，不是基因型 敏感性折点大多缺少完善的临床试验证据 仅以血清浓度进行评价，不考虑感染部位，会造成混乱 各国标准不一致，有的差别很大 Time MIC 青霉素 头孢菌素 单酰胺 碳青霉烯类 大环内酯类 克林霉素 氟胞嘧啶 Peak: MIC 氨基糖甙 喹诺酮 酮内酯 两性霉素B 甲硝唑 AUC: MIC 链阳霉素 替考拉宁 万古霉素 四环素 阿奇霉素 喹诺酮 氟康唑 恶唑烷酮 PK/PD参数 * * 肺结核合并其他感染的 处理原则 何礼贤 复旦大学附属中山医院 抗感染经验性治疗与靶向治疗的结合与统一 什么是经验性治疗（empiric therapy） 某类（种）感染病原谱及其流行病学分布规律 临床病情 严重程度 免疫状态 用药限制因素（肝、肾功能）??? 抗生素知识 当地耐药情况 循征医学证据 经验性治疗虽属无奈，但绝对是必须的 临床微生物诊断技术发展滞后 某些部位的感染非创伤性手段难以获得无污染诊断标本 临床感染本身的复杂性和某些不确定性 为改善预后，任何感染特别中重症感染都必须及早抗菌治疗 经验性抗菌治疗的不足 抗生素选择盲目性较大，增加选择性压力，也造成资源浪费 临床判断与决策难度大，受个人因素影响 给不规范行为留下空隙 当前病原学诊断中存在的问题 不重视，送检率低 标本采集不规范 实验室设备和技术落后，观念陈旧 临床与实验室缺少沟通 临床医师不会分析细菌培养和药敏报告 强调几点 抗生素使用前留取基本的和必要的标本 细菌培养要求定量或半定量，不要仅作定性 肺部感染患者侵袭性诊断技术的应用 药敏试验标准化 经验性治疗要求广谱覆盖不等于“大万能” 根据不同类型感染病原谱的流行病学分布： 晚发 VAP—MDR-GNB、MRS、Lp BSI—葡萄球菌、念珠菌、GNB 结合当地耐药资料 参考先期用药情况 宿主状况和药物不良反应 经验性治疗向靶向治疗转换的意义 及时经验性治疗以改善预后与靶向治疗避免选择性耐药之间找到的结合点和平衡点 一个目标两步走！同一治疗两步实施！ 是对传统处方原则与习惯的重大修正 有助于澄清目前抗菌治疗的诸多混乱 临床治疗反应的评价指标问题 SIRS的诊断指标＋器官感染的相应表现 肺炎的评价还包括：意识水平、痰的性状、氧合状况、气道阻力、肺顺应性等，影像学改善常常较迟，不能作为主要参考指标 发热是重要指标，但不要看成唯一指标 参考病原学检查 改用窄谱抗菌治疗出现病情反复怎么办? 原因 　1.病原学诊断结果的特异性和敏感性存在问题 　2.存在或新出现其他部位感染 　3.其他：药物反应··· 处理 根据可能的原因给予相应处理 IDSA/ATS2007 关于CAP经验