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急性肾功能衰竭的肾脏替代治疗-现状与进展 急性肾功能衰竭的流行病学 急性肾功能衰竭的流行病学 2002年Kevin Nash 报道医院获得性肾功能障碍( Hospital-acquired renal insufficiency)的发生率7.2%(4622内,外科病人) 肾脏灌注不良、药物、手术和造影剂是HARI最常见的诱因 总病死率19.4%(sepsis 除外), 血Cr3mg/dl 病死率37.8% 急性肾功能衰竭的流行病学 HARI的危险因素, 年龄、发病前肾功能障碍 女性和黑人HARI较低 严重肾功能障碍患者的存活有好的趋势 Nash.K, Am J Kidney Dis.2003; 39:930-936 急性肾功能衰竭的流行病学 ARF的病死率很高,30年来没有改变 有很多肾脏替代的治疗技术 ARF常死于多器官功能衰竭 RRT是ICU研究和争论的中心话题 研究的主要内容有…… 肾脏替代治疗技术(RRT) ARF可供选择的RRT 间断肾脏替代治疗(IRRT) IHD, IUF( Isolated ultrafiltration), EDD( Extended daily dialysis) 持续肾脏替代治疗(CRRT) CAVH+DF, CVVH+DF, SCUF( Slow continuous ultrafiltration), PD 肾脏替代治疗技术(RRT) 透析器的特性对疗效的影响 生物相容性膜的选择 高通量膜(High-flux)的选择 剂量的选择( Dosing strategies)与疗效 IRRT的溶质移动 CRRT的溶质移动 CRRT Versus IHD 如何选择肾脏替代的方式? 血流动力学稳定的危重病人, CRRT or IHD有不同的看法, 是争论的焦点 血流动力学不稳定的危重病人, CRRT优先选择 CRRT Versus IHD CVVH 与 IHD 比较两种方法对预后的影响有很大困难, 最主要的是； 部分危重病人不能耐受IHD,因此, CRRT组的病情更重, 死亡率高 缺乏统一、标准的疾病危重程度分级体系 CRRT Versus IHD 9个已发表的CRRT 与 IHD 死亡率的对照研究 用APACHE-II评分进行危重度分级 两组间死亡率无显著差异 Van Bommel EFH，Am J Kidney Dis。1997；30：s72-s79 CRRT Versus IHD 4个随机对照研究，ARF病例100 Authors Year Patients CRRT Modality IHD(%) CRRT(%) P Simpson 1993 123 CAVH/DF,CVVH/DF 83 71 NS Kierdorf 1994 100 CVVH 93 78 NS Uehlinger 2001 126 CVVH/DF 49 46 NS Mehta 2001 166 CVVH/DF 48 66 NS CRRT Versus IHD Kellue 2002年汇萃分析( meta-analysis) 13个临床研究,1400例ARF, 包括3个随机研究 结果 CRRT与IHD病死率无显著差异( RR=0.93, 95%CI=0.79-1.09, P=.29) Kellum JAAD, Intensive Care Med 2002;28:29-37 CRRT Versus IHD 但是,通过危重度校正, CRRT组的死亡率较低( RR=0.72, 95% CI=0.60-0.87, P0.01) 对sepsis和营养不良的分组研究, CRRT与IHD无差异 作者意见,ARF病人 RRT方式的选择,由于现有资料的缺陷,不能证明那种更好, 需要大样本的随机对照研究 Kellum JAAD, Intensive Care Med 2002;28:29-37 CRRT Versus IHD 结论 现有资料不能证明CRRT可以改善ARF 病人的预后 CRRT费用较IHD高(543$/日vs 282$/日) CRRT仍广泛用于危重病人的替代治疗,特别是大的教学医院 CRRT versus EDD CRRT的缺点 需要受过训练的ICU护士 持