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理 赔 须 知 主要内容 一、理赔时效 二、理赔流程 三、理赔资料提供 四、拒付规则 理 赔 时 效 保险法第二十三条　 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 注意事项: 1、业务员接单时应审核资料的完整性，资料齐全的才予以受理； 2、接单的次日应立即交回公司； 3、理赔人员因及时进行处理，做好案件的跟踪和催办，对个别案件确实难以立即结案的，应提前与客户沟通，求得客户的理解。 理赔资料提供 保险法第二十二条 　 保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。 保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。 注：表中√表示必须提交的材料，(√)表示根据事故情况选择性提供相应资料。△是指如有社保已赔付的，要提供社保费用结算清单。 交通事故中被保险人是驾驶者，申请理赔时须提供驾照及行驶证。 生育医疗保险申请理赔时，按照住院或门诊要求提交理赔资料，流产的需提供本人的结婚证，分娩的需提供本人的准生证。 连带被保人（如意外伤害、意外医疗、学生险的配偶及子女）申请理赔时需提供与主被保人的关系证明。 因案件特殊情况，须另行补充有关特殊材料，由理赔人员另行通知。 身故金额超过5万，理赔时必须提供受益人公证证明文件。 卡单业务的理赔，需提供卡单正面复印件。 拒 付 规 则 保险法第二十四条　 保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。 注意事项 1、拒付通知时效：3日 起算时间为从做出拒付结论开始，终止时间以客户收到理赔拒付通知书之日为准。 2、掌控好通知的时间 理赔人员应每天在系统查询拒付的案件，当天的拒付案件当天打印下发通知，业务员受到通知应在第一时间送达客户。 团险条款 本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将及时作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。 本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。 业 务 员 业 务 内 勤 扫 描 受 理 初 审 通 知 状 态 归 档 总公司 理赔处理 结 案 给付凭证 非签约银行 签约银行 财务转账 给付状态 延赔 拒赔 客 户 调查案件 交接单赔 结案通知书 转账问题件 财 务 部 业 管 部 团 险 业 务 部 团险理赔流程图 注意事项 一、要求被保险人提供有关证明资料的范围 １、为确定保险事故发生和损失范围等所必要的资料； ２、被保险人依一般情形可以获得的资料； 二、对于补充材料的，须及时、一次性通知客户 1、业务人员在收取索赔申请时应审核资料的完整性，确保常规案件提交的资料符合要求；若不符合要求的，不予受理； 2、理赔人员在做出补件要求时，应全面审核案件的情况，确保补充资料后符合给付要求。 （√） √ √ （√） （√） （√） （√） （√） （√） 被保险人或受益人存折复印件 √ √ 受益人身份证明和与被保人的关系证明 √ √ 火化证明 √ √ 户口注销证明 √ （√） 伤残鉴定 √ √ 死亡证明（医学、法医学） √ √ （√） （√） √ √ 意外事故证明 √ （√） 检查报告单(病理、CT、MRI) √ 住院费用发票复印件 √△ √△ 住院发票原件及费用汇总清单 √ √ √ √△ 门诊发票原件及费用清单 √ √ √ √ √ 出院小结 （√） （√） （√） √ （√） √ 门诊病历（包括首页） √ √ √ √ √ √ √ √ 被保人的身份证明复印件 √ √ √ √ 保单复印件 √ √ √ √ √ √ √ √ √ 理赔申请书 意外身故 疾病身故 住院