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一例重症肺炎合并呼衰及中毒性心肌炎患者的护理 呼吸科 柳岩 主要内容 病史简介 相关资料 入院后相关处理 治疗 阳性体征 护理问题 主要护理措施 病史简介 患者丁少楠，男性，16岁，于2011年11月19日因发热，腹痛，咽痛三天伴呕吐、腹泻；诊断为“重症肺炎，感染性休克，败血症”入院，查体：神志清，两肺呼吸音低，闻及湿罗音，咽部充血，体温38.1℃，脉搏128/min，呼吸28/min，血压80/60mmHg，血气分析示：PH：7.48、PCO2:29mmhg，PO2:66mmhg、Lac：1.6mmol/L. 11月20日下午SPO2快速下降，出现急性呼吸衰竭遂予以气管插管机械通气。病程中骨穿有中毒症状，测血糖偏高，胰岛功能受损，一过性肺水肿、心包及胸腔积液，肝功能受损等表现。  家族史 父母体健，无兄弟姐妹，无遗传病、家族病史；无药物过敏史。 心理社会史 家庭关系和睦 同学、师生关系良好 邻里关系融洽 入院后处理及治疗 予特级护理，心电监护，面罩给氧，后改为机械通气，留置胃管、导尿管、深静脉置管，治疗以积极抗感染为主，预防并发症，开始胃内减压，后又给予鼻饲营养支持，同时用大量丙球，阻断毒素，用白蛋白支持，保肝，提高机体免疫力，维持循环和呼吸功能等等。 转归 经过治疗护理，患者病情好转，呼吸功能正常，曾出现的心包、胸腔积液、肺水肿已消失，体温正常，造血功能基本恢复，病情稳定，患者于3周后正常出院。 阳性体征 胸腹部CT：两肺多发感染，左肺下叶小结节，中毒性鼓肠，余未见异常。 心电图：窦性心动过速，频发房早。 心肌酶： AST 天冬氨酸氨基转移酶 43.0 ↑ U/L （5－40） CK 肌酸激酶 202.0 ↑ U/L (25－200) CK-MB 肌酸激酶同工酶MB 34.0 ↑ U/L( 0－25) LDH 乳酸脱氢酶 307.0 ↑ U/L (50－240)  血钾：3.1mmol/L 阳性体征 谷丙转氨酶（ALT）：89U/L （0~40 ） 谷草转氨酶（AST） ：123U/L （0~37 ） 碱性磷酸酶（ALP）： 154U/L（53~128） 总胆红素（TBILI） ：23ummol/L（5.1~19.0） 血糖：17.6mmol/L WBC：12.9×10*9/L 心脏彩超：左心室舒张功能降低 主要护理问题 生命体征改变 心输出量减少 呼吸模式的改变 进食模式的改变 排尿模式的改变 自理能力下降 舒适度的改变 活动无耐力 体温过高 电解质紊乱 主要护理问题 体液过多 焦虑 营养低于机体需要量 知识缺乏 低血糖的危险 意外拔管的可能 皮肤受损的可能 潜在并发症：心律失常，心衰，心源性休克等 主要护理措施 （一）管道护理 ：病人病重期间有多根管道：气管插管、胃管、深静脉置管、导尿管。呼吸机管道护理方面，妥善固定经口的气管插管，检查插入长度（22cm），固定的绷带松紧适宜，每日行口腔护理，绷带每日更换，牙垫每日更换，定时观察气囊充气情况，确保充气适宜，随时予石蜡油涂搽口唇，防止口唇干裂。及时添加湿化罐内蒸馏水，保持在需要的刻度，监测湿化温度，及时倾倒集水杯中的冷凝水及管道中的冷凝水，集水杯始终保持在最低位。吸痰要按需吸痰，之前可配合翻身拍背，必要时湿化，并增氧3分钟，操作时严格遵守无菌操作原则，按流程进行，吸引瓶及时更换，旁边备简易呼吸机以防呼吸机发生障碍。 ??? 主要护理措施 胃管方面确保在位，插入长度为55cm，每日更换固定胶布，每次鼻饲前抽吸胃液，以温开水、鼻饲液、温开水顺序进行，每次小于200ml。 ??? 深静脉留置管每日治疗前抽回血，每天用消毒液消毒，换药，确保置管处干燥，固定良好，治疗结束后用肝素钠封管，病人的时间治疗一定要按时按量完成，以确保疗效。根据不同药物调节滴速，并注意观察药物的不良反应。 导尿管每日用0.05%黏膜碘进行会阴护理，每周更换抗返流尿袋，妥善固定，防止扭曲受压，引流管始终低于膀胱位，防治逆流，并注意观察尿液情况，定时复查尿常规。拔管前采用间歇夹管方式训练膀胱反射功能。  主要护理措施 ??? （二）基础护理 插管期间，病人无法自行翻身，每2小时翻身拍背，睡气垫床，翻身时防止气插管脱出，病人大便次数较多，多为水样稀便，每次大便给予温水搽净，并用红外线烘干，以保持肛周皮肤清洁、干燥、完整。高热期间予冰袋、冰帽进行物理降温。用毛巾保护好耳廓防冻伤，病人出汗时更换潮湿衣物，使用约束带期间松紧适宜，定时放松并随时观察约束部位皮肤颜色。镇静期间病人眼睑松弛，不能完全闭合，予湿纱布封盖，保护眼睛，必要时按摩。每次交班详尽、仔细，护理记录准确及时。 ???? 主要护理措施 （三）心理、安全护理 镇静药停用后病人意识逐渐恢