椎管内肿瘤的护理-1.docVIP

业务学习 椎管内肿瘤的护理 椎管内肿瘤也称脊髓肿瘤，是指发生于脊髓本身及椎管内与脊髓邻近组织结构的原发性及继发性肿瘤。可见于脊髓的任何节段和马尾神经，可发生于任何年龄。根据肿瘤与硬脊膜和脊髓的关系，可分为硬脊膜外、硬脊膜下、硬脊膜内外沟通、髓内、髓外等几类。因有关神经根与脊髓的激惹与受损而出现神经根痛、神经麻痹与脊髓受损等表现。脊髓髓内肿瘤占肿瘤20%左右。常见髓内肿瘤为室管膜瘤和胶质瘤。髓内肿瘤，较多发生于颈段及胸段。 一、椎管的解剖 椎管由24 游离椎骨的椎孔和骶骨的骶管构成，上接枕骨 孔，通向颅腔；下达骶管裂孔。内容脊髓、脊神经根以及脊髓周围的血管和被膜。 （一）脊髓与脊神经根 脊髓为中枢神经的低级部分，为一后稍扁的圆柱体。上端在枕骨大孔处与脑干的延髓连续，下端在成人平对第1腰椎体下缘，形成脊髓圆锥。从圆锥的尖端向下延伸，形成一条纤维组织的细丝，叫终丝。终丝在第2骶椎处穿过硬脊膜囊，继续向下终止在尾骨背面的骨膜。 脊髓各段的直径并不均匀。全长有两个膨大：颈膨大和腰膨大，支配上肢和下肢的神经在两个膨大处出入。脊髓表面有脊神经根的根丝附着。前外侧沟有前根根丝，为运动纤维；后外侧沟有后根根丝，为感觉纤维。前、后根在椎间孔处会合成脊神经出椎管，后根上有一膨大为脊神经节。腰骶部脊神经根在椎管内先向下行，围绕终丝构成马尾，然后再从相应椎骨下方的椎间孔或骶孔出椎管。 （二）脊髓的被膜 脊髓的表面有三层被膜（图1），对脊髓起着营养、支持和保护作用。最外面一层为硬脊膜，向上附着于枕骨大孔边缘，与颅部硬脑膜相续，向下达第2骶椎，形成硬膜囊。再向尾侧硬膜包绕终丝表面，向下附着于尾骨背面。硬脊膜与椎骨骨膜之间的间隙为硬膜外腔，其中充满富于脂肪的疏松结缔组织，椎内静脉丛位于此腔内。腔内常为负压。 图1 脊髓表面的三层被膜 中层为蛛网膜，紧贴于硬脊膜的深面，由结缔组织构成，菲薄透明，无血管，向上直接延续为脑的蛛网膜，向下达第2骶椎平面。蛛网膜与其外面的硬脊膜之间有一潜在的腔隙，为硬膜下腔，内有少量液体。蛛网膜与其深面的软脊膜之间的腔隙叫做蛛网膜下腔。该腔向上经枕骨大孔与脑部的蛛网膜下腔相通，向下达第2骶椎高度。腔内充以脑脊液，脊髓和脊神经根皆浸于脑脊液中。由于脊髓的末端仅达第1腰椎高度，故第1腰椎至第2骶椎之间的蛛网膜下腔相对扩大，称为终池。终池内只有腰骶部脊神经根构成的马列尾和终丝。临床常在此进行腰椎穿刺。 软膜紧贴于脊髓的表面，为一层富于血管的结缔组织膜，故又称血管膜。在脊神经前、后根之间，软脊膜形成齿状韧带，其尖端附着于蛛网膜及硬脊膜，起固定脊髓的作用。脊髓的血管行于软膜内，并随软膜进入脊髓的沟裂中。 （三）椎静脉丛 椎静脉丛（图2）可分为椎外和椎内静脉丛。椎外静脉丛位于椎管之外，前组在椎体的前方，后组在椎骨的后方。椎外静脉丛收集椎体和邻近肌的静脉，注入颈深静脉丛、肋间静脉、腰静脉和骶外侧静脉。这些静脉及交通支 无静脉瓣，可容许血液返流。椎内静脉丛位于椎管内，分布于椎骨骨膜与硬脊膜之间。前组在椎体后方和后纵韧带的两侧，大致为两条纵行的静脉丛，收集来自椎体的静脉；后组位于椎弓和黄韧带的深面。两侧之间有吻合支相连。椎内静脉丛收集脊髓、椎骨和韧带的静脉血，向上与颅内的枕窦、乙状窦、基底丛等有吻合，并与椎外静脉丛有广泛的交通。由椎静脉丛不仅沟通上、下腔静脉系，而且与颅内有直接交通，某些盆腔、腹腔或胸腔的感染、肿瘤或寄生虫卵等，可不经肺循环而直接通过椎静脉丛侵入颅内。当咳嗽或呕吐时，腹内压突然增高，迫使下腔静脉不能如常受纳腹腔和盆腔的静脉血流，在些瞬间血流可经骶外侧静脉、腰静脉和肋间静脉返流，再经椎内静脉丛而注入上腔静脉。由于椎内静脉丛位于椎管内，环境恒定，因而不受腹压变化的影响。 图2 椎骨矢切示椎静脉丛 二、椎管内肿瘤的临床分期 依病程发展过程分为三个阶段：刺激期---神经根痛，脊髓部分受压期----脊髓半横断综合征和脊髓完全受压期――脊髓横贯性损害。（一）刺激期 病变早期肿瘤较小时，表现为神经根痛或运动障碍。神经根痛常为髓外占位病变的首发定位症状。首发的痛疼部位固定且沿神经根分布区域扩散，于躯干呈带状分布，于四肢为线条状分布。疼痛性质多为电灼、针刺、刀切或牵拉感。初期发作为阵发性疼痛，每次持续数秒至数分钟，任何增加胸腹腔内压的动作，如咳嗽、喷嚏和用力大便等，均可使椎管内压力增高而诱发疼痛或使其加剧。发作间歇期可无任何不适，但也可有局部麻木、发痒或灼热感等异常感觉。刺激期可持续很长时间，甚至1～2年才出现其他症状。夜间痛或平卧痛是椎管内肿瘤较为特殊症状，病人常被迫“坐睡”。 （二）脊髓部分受压期 随着病程的发展，肿瘤长大而直接压迫脊髓，出现脊髓传导束受压症状，表现为受压平面以下肢体运动和感觉障碍。髓内肿瘤引起的传导束症状是从上向下发展；而髓外