病历书写质量持续改进反馈9月份.docVIP

下载本文档

935
0
约1.5千字
约 5页
2018-05-25 发布于河南
举报
版权申诉

病历书写质量持续改进反馈9月份.doc

1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击这里二次下载。
3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次，网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档

病历书写质量持续改进反馈9月份

病历书写质量持续改进反馈表科室：内科时间：2012年9月项目存在问题整改意见病案首页填写不完善，漏项完善相关项目一般项目及书写处方、化验单等填写不全，个别病历字迹不清，潦草完善相关项目，认真、规整书写主诉现病史描述不详细，如发病诱因、伴随症状、诊治经过、一般情况等漏缺详细记录既往史、个人史、家族史漏项、不详细完善相关项目体格检查个别病历阳性体征未描述详细记录诊断、签名病程记录、诊断依据、诊疗计划、各种小结个别病历未对症状、辅助检查、危急值等及时进行分析，鉴别认真分析、鉴别围手术期记录知情同意、协议、授权等文书个别病历相关文书不完善，如“拒绝申请单”未填写结合病种完善相关文书病历书写质量持续改进反馈表科室：外科时间：2012年9月项目存在问题整改意见病案首页填写不完善，漏项完善相关项目一般项目及书写处方、化验单等填写不全，个别病历字迹不清，潦草完善相关项目，认真、规整书写主诉现病史描述不详细，如发病诱因、伴随症状、诊治经过、一般情况等漏缺详细记录既往史、个人史、家族史漏项、不详细完善相关项目体格检查个别病历描述不详细，漏项完善相关项目，详细记录诊断、签名个别病历诊断不明确，错误明确诊断病程记录、诊断依据、诊疗计划、各种小结未体现三级医师查房制度，未对换用药物及辅助检查项目及时进行说明、分析，无鉴别诊断完善制度，详细记录围手术期记录手术医嘱非手术者本人书写，手术医师术前未对患者进行检查，手术部位标识不准确手术者本人书写，认真学习各项规章制度，严格按要求执行知情同意、协议、授权等文书个别病历相关文书不完善结合病种完善相关文书病历书写质量持续改进反馈表科室：妇科时间：2012年9月项目存在问题整改意见病案首页填写不完善，漏项完善相关项目一般项目及书写处方、化验单等填写不全，个别病历字迹不清，潦草完善相关项目，认真、规整书写主诉现病史个别病历描述不详细，如发病诱因、伴随症状、诊治经过、一般情况等漏缺详细记录既往史、个人史、家族史漏项、不详细完善相关项目体格检查诊断、签名病程记录、诊断依据、诊疗计划、各种小结个别病历无鉴别诊断详细记录围手术期记录知情同意、协议、授权等文书病历书写质量持续改进反馈表科室：儿科时间：2012年9月项目存在问题整改意见病案首页填写不完善，漏项完善相关项目一般项目及书写漏项，处方、化验单等填写不全完善相关项目主诉现病史个别病历描述不详细，如发病诱因、伴随症状、诊治经过、一般情况等漏缺详细记录既往史、个人史、家族史漏项、不详细完善相关项目体格检查诊断、签名上级医师未及时审阅，签字及时审阅、签字病程记录、诊断依据、诊疗计划、各种小结未体现三级医师查房制度，未对换用药物及辅助检查，危急值等项目及时进行说明、分析，无鉴别诊断完善制度，详细记录围手术期记录知情同意、协议、授权等文书个别病历相关文书不完善结合病种完善相关文书