安全生产机构培训资质申请表.doc

附件： 新疆维吾尔自治区安全生产 培训机构资质申请表 申请类别：□申请 □延期 □变更 单位名称（盖章）　　　　　　　　　　　 通信地址　　　　　　　　　　　　　　　 法人代表（负责人）　　　　　　　　　　 联系人　　　　　　　　　　　　　　　　 邮政编码　　　　　　　　　　　　　　　 固定电话　　　　　　　移动电话　　　　 邮箱　　　　　　　　　　　　　　　　　 新疆维吾尔自治区安全生产监督管理局 填报日期 年 月 日 填　表　说　明 1.本表供申请《新疆维吾尔自治区安全生产培训资质证书》的机构使用。 2.本表由申请人逐项如实填写，内容不得有缺项。 3.本表必须由计算机打印，个人签字处由签名人手工签名，字迹工整清晰，不得涂改。 4.表中所填内容应与提供的证明材料中相关内容一致。 5．申请业务范围按照《新疆维吾尔自治区安全生产培训机构管理办法》的规定填写。 6．由熟悉申请资料的人员，申请表一式三份（原件）、电子版一份报送自治区安全生产监督管理局。 安全培训机构基本情况 机构名称 主管部门 通信地址 邮政编码 法定代表人 法人证书注册号 机构组建 时间 培训规模（人/年） 前三年培训平均人数 在职职工 人 数 其中：教师： 人（专职 人，兼职 人） 管理人员： 人，其它： 人 从事安全培训教师结构 30岁以下 31- 40岁 41- 50岁 50岁以上 研究生 本科 大专 中专 中级 副高级 正高级 占地面积（m2） m2） 申请业务范围或变更事项 机构简介 安全培训机构人员基本情况汇总表 管 理 人 员 姓名 职务∕职称 毕业院校 ∕学历 所学专业 专/ 兼职 安全资格 证书编号 序号 姓名 职务∕职称 毕业院校∕学历 所学专业 承担课程 专/ 兼职 安全培训机构教师 资格证书编号 理 论 教 师 实际操作指导教师 安全培训教师专业与申请业务范围对照表 序号 申请业务 范围 姓名 安全培训教师资格证编号 所学专业 从事专业 承担课程（注明理论或实习操作） 注：1、申请业务范围与教师专业相对应，如申请“安全管理人员培训”应有相应专业的教师承担。2、所学专业为毕业证书标明的专业；从事专业为职称证书或技能资格证书标明的专业。 安全培训机构教师登记表 姓名 性别 出生年月 照 片 文化程度 职称 职务 毕业院校 所学专业 任课 专业 教师资格证编号 教龄 专职或兼职 身份证号 手机 社会保险费用缴纳情况 培训机构缴纳 其他单位缴纳（　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 从事教学工作简历 （写明时间、单位、部门及任课课程）： 本人签名： 人事（档案）管理部门意见 　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖 章） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日 结　　　　　　　　　论 主管部门意见： 　　　　　（盖章） 　　 年 月 日 地州市安全生产监督管理部门 初审意见： 　　　　　　　（盖章） 　　 年 月 日 自治区安全生产监督管理局核准意见： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章） 年 月 日 业务范围： 资质证书编号： 有效期至：