山东省安全生产专家申请表.doc-附件2.docVIP

附件2 山东省安全生产专家申请表 ? ? ? ? ? ? ? 申 请 人： 申请人单位： 申请时间： 年 月 日 ? ? ? ? 山东省安全生产监督管理局制  填 表 说 明 专家申请表由申请人通过山东省安全生产专家信息管理系统（以下简称专家系统）填写生成并打印。 “工作单位”栏目填写准确的工作单位全称，退休人员填写退休前工作单位。 照片要求：近期、着正装、免冠大头、蓝底、彩色、标准1寸，分辨率300dpi，JPG格式。 “安全生产相关工作主要业绩及研究成果”，主要包括参与的国家和省市重大安全咨询与论证、重大科研等工作成果；参与安全检查、隐患排查与整改、安全生产事故处理、企业安全技术与管理咨询等工作实绩。 《专家承诺书》（表五）需通过专家系统打印出空白表，由申请人本人签字后扫描上传到系统中。 《推荐意见》（表六）需通过专家系统打印出空白表（申请人有工作单位的打印表六-1，无工作单位的打印表六-2），申请人所在单位或推荐专家在空白推荐意见表上手工填写推荐意见，并加盖单位公章或签名后扫描上传到系统中。退休人员由原单位推荐，无工作单位的须有2名以上现任专家推荐。 一、基本情况表 姓名 性别 出生 年月 1寸免冠 照片 粘贴处 工作电话 住宅电话 移动 电话 身份证号 在情况 在退休 单位全称 单位地址 邮政 编码 所在部门 职务 单位电话 传真号码 电子信箱 职业资格注册安全工程师安全评价师现从事 专业 学习院校 起止时间 学习专业 学历学位 年月-年月 二、主要工作简历 起始时间 截止时间 工作单位 任何职 三、与安全生产相关工作主要业绩及研究成果 工作业绩简介（100字以内） 是否有 证明材料 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 四、受奖励 五、专家承诺 1.热爱安全生产事业，自愿从事安全生产专家工作； 2.根据任务委派单位的委派开展工作，对任务委派单位负责； 客观公正保守商业和技术秘密 承诺人签字： 年 月 日 六-1、推荐意见（单位推荐） 申请人姓名 推荐单位 推荐单位联系人 联系电话 推荐意见 单位公章 年 月 日 ? 六-2、推荐意见（专家推荐） 申请人姓名 推荐人姓名 联系电话 推荐人单位 推荐意见 推荐人签名： 年 月 日 ? 七、证明资料目录 学历、学位证书 职称证书 其他相关资格证书（注册安全工程师、安全评价师等） 科技项目、成果证明 著作（关键部分） 发表论文证明 发明专利证明 其他证明