fa-4药房所有权转让行为登记申请表格.pdfVIP

FA-4 “藥房”所有權轉讓行為登記申請表格 本人謹向衛生局提供以下資料及文件，以申請 “藥房”所有權轉讓行為登記 ： 一、藥房資料( □ 部份請以 “”選擇 ) ： 1. 藥房名稱 ： 中文 ____________________________________ 葡文 _____________________________________ 准照編號 ________________________________ 2. 藥房持有買賣麻醉品及精神科物質許可： □ 是 (請填寫第二部份第5 點) □ 否 二、申請資料( □ 部份請以 “”選擇及填寫相應部份 ) ： 1. 取得藥房所有權轉讓的個人/法人(公司)資料 ： □ 個人 ： 姓名(中文) _________________________________ (葡文) _______________________________ 澳門居民身份證編號 _____________________________________________________________ 地址(中文) __________________________________________