循证医学在妇产科临床实践中的应用演讲稿毕业论文.ppt

系统评价及Meta-分析与传统综述的区别 传统医学和循证医学的差异 需要澄清的问题(2)  （三）证据的实用性评价 证据是否与我们经治的患者病况一致？ 采用该证据治疗自己病人的可行性？ 技术的可行性(药物,监测,随访) 经济的可行性(患者经济,医疗保险) 病人接受的可行性(本人,家属) 施以患者的治疗措施或药物的利弊比？ NNT:NNH(决策分析) * 四、使用证据 将与病人情况相似的最新最佳研究结果告之病人及家属 结合病人具体病情，慎重比较、考虑 选择恰当治疗方法 * 五、后效观察 无论病人和医生选择什么药物或措施: 临床医生应密切观察使用中出现的一切现象和效果 进行效果分析与评价 从中获益，积累经验 提高医疗水平和促进临床医学发展 * 循证医学实践方法五步： 提出问题 查找证据 评价证据 应用证据 后效观察 * 病人为中心 疾病/医生为中心 医疗模型 强调可得到的最佳临床研究证据 个人临床经验，动物实验/基础研究等 治疗依据 终点指标（病人最终结局，如：死亡、致残、生活质量等） 中间指标（实验室指标的变化、仪器或影像学结果） 判效指标 重视评价 往往直接引用 证据引用 临床研究/最新、最佳较全面的证据 动物/实验室研究/零散临床研究/教科书 证据来源 循证医学 传统医学 需要澄清的问题(1) 循证医学?系统评价?随机对照研究 * 循证医学所需证据 遇到病人的问题学习 优先选择研究方法 解释 统计计算 重在应用：应用临床流行病学的结果，需要临流的基础知识 重在研究：设计、衡量、评价， 循证医学的基础 循证医学 临床流行病学 循证医学?临床流行病学 需澄清的问题(3) 循证医学需要发展 证据需要不断更新 原始证据 系统评价 * 循证医学是一个以病人为中心的终身自我学习的过程 Shin JH, et al. Effect of problem-based, self-directed medical education on life-long learning. Can Med Assoc J 1993; 148: 969-76. * 循证医学在妇产科临床实践中的应用 四川XX医院妇产科 中国循证医学中心 * 一、 提出问题临床医生日常工作中遇到的各种问题 1. 临床实践中防治性问题: 早期子宫内膜癌术中是否都要切除后腹膜淋巴结？范围？ 子宫内膜异位症的治疗：手术？药物？综合？规范？ 围产期生殖道感染的治疗？ 葡萄胎清宫前后是否都需要进行预防性化疗？ * 新药或新疗法不断出现 是否比常规的或老药的效果好？疗效多大把握度？ 是否有真实的效果？证据确凿吗？ 不良反应有哪些？危害多大？是否利大于弊？ 病人能否承担（包括经济负担）？ 有无更合适于病人实际情况的办法？ * 医疗纠纷和医疗保险： 病人在治疗过程中或治疗后出现的问题： 是否医生用错了方案、药物、剂量 是否药物副作用、手术并发症 * 2.诊断性问题: 细胞学、醋酸法、液基细胞学检测筛查宫颈癌的敏感性、特异性？成本？ 输卵管造影(HSG)、腹腔镜及阴道超声输卵管显影诊断的准确率，敏感性，特异性？ 3.预后性问题： 妇科恶性肿瘤新化疗方案的5年存活率？ * 解决的办法(1) 传统医学实践模式： 医学基本理论知识、临床经验，结合病人临床特点，相关实验室检查，对病人作出诊治决策--定程度“循证” 同一疾病自然病程的不同阶段 同一疾病不同个体的疾病严重程度 疑难疾病 诊治条件，经治医师水平 如仍有问题：? 请教上级医生，会诊 如仍有问题：? * 解决的办法(2) 查找资料（证据） * 什么是循证医学的证据? 医学基础学科和以病人为中心的临床研究的结果 * 类型 性质 种类 存在问题 一次证据、原始证据 原始研究获得的证据 基础、临床、流行病学： 随机对照试验（RCT） 队列研究(cohort study) 病例对照研究(case-control study) 无对照研究(uncontrolled study) 个案研究（case report） 小样本RCT可能存在I、II型错误，使结论不可靠,对同一问题的研究得出不同的结果 多因素治疗的评价需大规模RCT，耗人力、物力、财力和时间 二次证据 对一类证据综合分析的证据 系统综述（SR） 荟萃分析(Meta-analysis) 卫生技术评估 综述 指南 * 单个研究问题的解决办法 系统评价及定量分析：Meta-分析 将数个独立的、可合成的临床研究综合起来的定量分析，得出较客观可靠的综合结论（二次研究证据） 否 是 是 定期更新 无 有 可有可无 定量分析 无 有 有 文献质量评价 欠全面、系统 较全面、系统 较全面