2018年最新神经外科围手术期出血防治专家共识.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 术中防治 (4)纤维蛋白黏合剂（生物蛋白胶）：纤维蛋白黏合剂是一种源于血浆凝血因子的外科止血材料，由纤维蛋白原、凝血酶、Ⅻ因子、CaCl，等成分组成。纤维蛋白原和凝血酶结合，模拟生理止血的最后阶段，形成稳定的纤维蛋白多聚体支架，能够网罗住红细胞及其他有形成分，形成可霏的止血凝块。纤维蛋白黏合剂止血不依赖患者的凝血功能，因此可用于存在凝血功能障碍的患者的手术中。同时，由于纤维蛋白可保护凝血酶不被肝素降解，因此满足肝素化患者的围手术期止血需要。纤维蛋白黏合剂可用于脑组织表面毛细血管渗血、静脉窦出血和骨髓毛细血管渗血后的黏合止血，同时减少术后再出血风险。对颅底手术，可以起到颅底重建时黏合止血的作用。有研究表明，术中使用纤维蛋白黏合剂封闭硬膜可以减少脑脊液渗漏的发生率、减轻渗漏程度。 (5)骨蜡：骨蜡是一种由蜂蜡和凡士林混合而成的白色或淡黄色物质，具有良好的软化性能，塑型性强。适用于暴露术野磨骨床过程中骨创面渗血，可以有效地封堵骨髓毛细血管的渗血，但可能导致肉芽肿形成、感染等并发症。术中针对不同的出血情况，选择合适的止血材料，可以改善临床结果、减少输血、缩短手术时间及住院时间、降低再出血和二次手术的风险，并优化医疗资源的使用。 术中防治 4．止血药物的应用：根据作用部位及机制的不同，止血药物分为以下几类：作用于血管壁，如止血敏；作用于血小板，如血小板悬液；作用于凝血系统，包括血液制品，如新鲜冰陈血浆，凝血因子，维生素K，血凝酶等；抗纤溶系统药物，如止血芳酸等；目前，常用的药物分述如下： (1)止血敏：能降低毛细血管的通透性，使血管收缩，缩短出血时间；还能增强血小板的聚集和黏附能力，加快血凝块收缩。静脉注射后1 h血药浓度达到高峰，术前15 - 30 min应用，利于术中止血。 (2)注射用血凝酶：是从蛇毒中分离提取的，通过在血管破损处加速正常凝血机制而促进止血，而在正常血管内不会形成血栓，神经外科手术中应用可明显降低术中出血量。需注意不同蛇种来源的血凝酶疗效及安全性差异可能会比较大，应用时需谨慎，要根据药品说明书使用。可用于术中及术后止血，术前12 -24 h肌内注射1-2 U或术前30 min静脉注射1-2 U，可预防及减少术中及术后出血。 术中防治 (3)止血芳酸(PAMBA)：能够抑制纤溶酶的活性，阻止纤维蛋白的溶解，达到止血作用。对于术前蛛网膜下腔出血或脑室出血的患者有治疗作用，并能预防术中及术后出血。 (4)维生素K:维生素K是凝血酶原前体转变为凝血酶的必需物质，可防止维生素K缺乏引起的出血；由肝功能减退引起的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及X等合成减少，可通过补充维生素K来增强凝血功能。静脉用药24 -48 h超效，但可能导致严重的过敏反应。 (5)重组活化凝血因子( rFⅦa)：是一种依赖维生素K的凝血因子，已用于治疗围手术期出现的急性出血情况。rFⅦa与组织因子结合，参与凝血酶的产生，加速凝血过程。神经外科主要是术前应用于合并凝血功能障碍的颅内出血患者，可以取得较好的疗效。而对于凝血机制正常的颅内出血患者，尽管rFⅦa能限制血肿扩大，但同时也会增高血栓栓塞风险，因此不推荐应用rFⅦa。 术中防治 血液制品包括血小板悬液、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原及凝血酶原复合物。英国血液学会输注血小板指南指出，对于凝血功能正常的脑部手术患者，血小板 60×109/L时，应考虑输注血小板，使其达到80×109/L以上，以预防严重的术中出血。新鲜冰冻血浆主要用于拮抗华法林等的抗凝治疗；凝血酶原复合物主要含有凝血酶原、凝血因子Ⅶ、Ⅸ与X，更适用于华法林所致出血的治疗。冷沉淀富含纤维连接蛋白、纤维蛋白原、Ⅷ因子、Ⅶ因子和vW因子，通常用于血浆纤维蛋白原l g/L时。 术中防治 5．抗凝药物围手术期处理： (1)术前长期口服维生素K阻断剂（华法林、新型抗凝药）患者的处理原则： ①术前口服华法林的患者，我们推荐对于低风险的患者（如心房颤动患者CHADS7评分2分、华法林治疗时间3个周的未复发的深静脉血栓形成患者）若术中需要凝血功能正常(INR1.5)，建议提前5d停药，不需要桥接治疗。若术前1-2 d复查INR仍延长，可给予口服小剂量维生素K（1 ?-2 mg，欧洲推荐5 mg）。根据手术出血和术后6h头颅CT复查情况，在术后12 -24 h重新开始肝素治疗。出血风险高的手术，可延迟到术后48 -72 h再重新开始肝素治疗。待凝血功能稳定后再开始服用抗凝药。 ②术前口服华法林的患者若存在高风险（如心房颤动患者CHADS，评分2分、人工机械性瓣膜