中工场2系灰溶融炉火灾事故调查报告书-广岛.pdfVIP

中工場２系灰溶融炉火災事故調査報告書 平 成 ２ ３ 年 １ １ 月 広 島 市 環 境 局 はじめに 平成２３年４月１７日（日）、中工場において２系灰溶融炉の底部に穴が開き、高温（約１, ３００℃） の溶融物が炉外に流出し、周辺の配線や配管等の一部を焼損する事故が発生した。 事故原因の究明及びその対応策については、メーカーである三菱重工環境・化学エンジニアリング ㈱（以下「三菱重工環境・化学」という。）が行い、その調査の内容・方法・結果・対策を審査・評 価し、妥当性を確認するため、第三者機関である財団法人日本環境衛生センター （以下「日環センタ ー」という。）に事故原因調査検証業務を委託し、専門的知見を得た上で本報告をとりまとめたもの である。 目次 １事故の概要 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２頁 （１）事故発生状況 （２）事故発生時の経緯 （３）被害の状況 ２事故原因の調査 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ４頁 （１）調査項目 （２）現地調査 （３）運転状況の調査 （４）整備実績の調査 （５）焼却灰等の性状調査 ３事故発生の経緯 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １２頁 ４事故原因の推定 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １５頁 （１）溶融物流出と火災の発生原因 （２）炉床レンガの消失及びアーチ構造崩壊の原因 （３）溶融物流出までに至った原因 （４）まとめ ５再発防止に向けて・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １６頁 （１）運転操作要領書の整備 （２）運転状態の監視強化 （３）保全方式の見直し （４）情報共有・連携の強化 1 １ 事故の概要 （１）事故発生状況 平成２３年４月１７日（日）１２時２１分頃、ごみを焼却した後に出る灰を高温で溶融し、ガ ラス質の固まり （溶融スラグ）にする設備 「灰溶融設備」の溶融炉（２系）の炉底に穴が開き、 高温（約１, ３００℃）の溶融物が炉外に流出し、周辺の配線や配管等の一部を焼損した（焼損 面積約７４㎡）。 （２）事故発生時の経緯 溶融物流出から火災発生、鎮火に至るまでの事故発生時の経緯をプラント運転管理業務受託者 である重環オペレーション㈱ （以下「重環オペレーション」という。）からの報告等に基づいて 整理した。 １２：１５ ２系溶融炉がプラズマ失火により溶融停止。 １２：１９ 重環オペレーションの運転員が、プラズマ失火により停止した溶融炉の状況確 認のため溶融炉室に入り、炉底が赤くなっていることを確認。 １２：２１ 運転員から報告を受けた運転班長が確認を行うため溶融炉室に到着。 １２：２２ 溶融炉底部から溶融物が流出。 （消防に通報するまでの間に、流出した溶融物と水が反応し水蒸気爆発が２回発 生） １２：２５ 運転班長が中央制御室から消防に通報するとともに、研修室利用者・見学者の避 難誘導を指示。 １２：３５ 消防隊到着、消火活動開始。 １２：４０ 放水開始後５分程度で火は消えたが、溶融物冷却のために放水を継続。 ごみの搬入停止。 １３：３４ 鎮圧 １４：００ 鎮火 （３）被害の状況 ア 人的被害 工場内には、工場運転従事者１１名（市職員（ごみ搬入指導及び計量業務）：３名、重環オ ペレーションの運転員：８名（ごみ焼却関係４名、灰溶融関係４名））及び研修室利用者１５ 名のほか、エコリアム見学者数名がいたが、人的被害は無かった。 イ 物的被害 ２系溶融炉本体の損傷 （炉底ケーシングに６か所の穴）及び周辺の配線・配管などの焼損 ウ 環境影響 灰溶融炉から流出した溶融物は、高温で熱処理されているためダイオキシン類は熱分解され ており、また、鉛などの重金属は溶融物内に封じ込められていることか