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建设项目环境影响报告表 （试 行 ） 项目名称: 槐荫天欣诊所建设项目 建设单位 （盖章）： 槐荫天欣诊所 编制日 ：2016 年 12 月 5 日 国家环境保护部制 《建设项目环境影响报告表》编制说明 《建设项目环境影响报告表》由具有从事环境影响评价工作资质的单位编 制。 1．项目名称——指项目立项批复时的名称，应不超过 30 个字 (两个英文 字段作一个汉字)。 2．建设地点——指项目所在地详细地址，公路、铁路应填写起止地点。 3．行业类别——按国标填写。 4．总投资——指项目投资总额。 5．主要环境保护目标——指项目区周围一定范围内集中居民住宅区、学 校、医院、保护文物、风景名胜区、水源地和生态敏感点等，应尽可能给出保 护目标、性质、规模和距厂界距离等。 6．结论与建议——给出本项目清洁生产、达标排放和总量控制的分析结 论，确定污染防治措施的有效性，说明本项目对环境造成的影响，给出建设项 目环境可行性的明确结论。同时提出减少环境影响的其他建议。 7．预审意见——由行业主管部门填写答复意见，无主管部门项目，可不 填。 8．审批意见——由负责审批该项目的环境保护行政主管部门批复。 1 建设项目基本情况 项目名称 槐荫天欣诊所建设项目 建设单位 槐荫天欣诊所 法人代表 王玉玲 联系人 王玉玲 通讯地址 济南市槐荫区大杨新区东区商业房 5 号 联系电话 传真 —— 邮政编码 250117 建设地点 济南市槐荫区大杨新区东区商业房 5 号 立项审批部门 —— 批准文号 —— 行业类别 √ 建设性质 新建 改扩建□技改□ 门诊部 （所）/Q8330 及代码 占地面积 绿化面积 49.815 —— （平方米） （平方米） 总投资 其中：环保 环保投资占 3 0.15 5% （万元） 投