伤亡事故报表.docVIP

伤亡事故情况（发生事故单位） 表 号：工矿A1表 制表机关：国家安全生产监督管理总局 批准机关：国家统计局 填表单位（签章） 年 月 批准文号：国统函〔2006〕34号 有效期至：2008年2月 单位名称 登记注册类型 所在行业 行业分类 煤矿企业填写 1国有 2集体 3股份合作 4联营 5有限责任 6股份有限 7私营 8港澳台 9外商投资 10其它 □□ A农、林、牧、渔业 B采矿业 06煤炭开采和洗选业 07石油和天然气开采业 08黑色金属矿开采业 09有色金属矿采选业 10非金属矿采选业 11其它矿采选业 C制造业 D电力、燃气及水的生产和供应业 E建筑业 F 交通运输、仓储及邮电通信业 G信息传输、计算机服务和软件业 H批发和零售业 I住宿和餐饮业 J金融业 K房地产业 L租赁和商务服务业 M科学研究、技术服务和地质勘查业 N水利、环境和公共设施管理业 O居民服务和其他服务业 P教育业 Q卫生、社会保险和社会福利业 R文化、体育和娱乐业 S公共管理与社会组织 T国际组织 □- □□ 按国标GB/T4754-2002 填写 □□□□ 地点分类 统计属别 煤矿类型 单位地址 省（区、市） 地区（市、州、盟） 县 （区、市、旗） 1地面 2采煤面 3掘进头 4上下山 5大巷 6井筒 7其它 □ 1原煤生产 2非原煤生产 3基本建设 □ 1国有重点 2国有地方 3乡镇煤矿 □ 单位法人代码 □□□□□□□□—□ 各种证件 邮政编码 □□□□□□ 1采矿许可证 2安全生产许可证 3煤炭生产许可证 4营业执照 5矿长资格证 6矿长安全资格证 □ 事故发生时间 年 月 日 时 分 事故发生地点 直接经济损失（万元） 企业规模 事故原因 事故类别 统计类别 事故类别 致害原因 损失工作日 (工日) 1大型 2中型 3小型 □ 1技术和设计有缺陷 2设备、设施、工具附件有缺陷 3安全设施缺少或有缺陷 4生产场所环境不良 5个人防护用品缺少或有缺陷 6没有安全操作规程或不健全 7违反操作规程或劳动纪律 8劳动组织不合理 9对现场工作缺乏检查或指挥错误 10教育培训不够、缺乏安全操作知识 11其它 □□ 1物体打击 2车辆伤害 3机械伤害 4起重伤害 5触电 6淹溺 7灼烫 8火灾 9高处坠落 10坍塌 11冒顶片帮 12透水 13放炮 14火药爆炸 15瓦斯爆炸 16锅炉爆炸 17容器爆炸 18其它爆炸 19中毒和窒息 20其它 □□ 行业：□□ 1石油 2 冶金 3有色 41顶板 42瓦斯 43机电 44运输 45放炮 46水害 47火灾 49其它 □□ 1冒顶 2片帮3支架伤人4放炮(瓦斯) 5明电、火（瓦斯） 6瓦斯突出 7磨擦（瓦斯） 8撞击（瓦斯） 9失爆 10吸烟 11墩罐 12跑车 13轨道事故 14输送 15触电 16设备伤人 17跑浆 18坠落 19触响瞎炮 20地质水21老空水 22地面水23煤自燃 24设备引燃 25煤尘爆炸 26 CO中毒 27 窒息 □□ 从业人员数 4建材 5地质 6 机械 主管部门 7轻工 8 纺织 9烟草 人员伤亡总数（人） 10电力 11 贸易 12 建筑 死亡 重伤 轻伤 13水利14 邮政15 电信 16林业17 军工 18旅游 其中：非本企业人员伤亡（人） 19化工 20 石化21 医药 死亡 重伤 轻伤 危险种类：□ 1危险化学品 2烟花爆竹 起因物 致害物 不安全状态 不安全行为 事故概况 1锅炉 2压力容器 3电气设备 4起重机械 5泵、发动机 6企业车辆 7船舶 8动力传送机构 9放射性物质及设备 10非动力手工具 11电动手工具 12其它机械 13建筑物及构筑物 14化学品 15煤 16石油制品 17水 18可燃性气体 19金属矿物 20非金属矿物 21粉尘 22梯 23木材 24工作面（人站立面） 25环境 26动物27其它 □□ 1煤、石油产品 2木材 3水 4放射性物质 5电气设备 6梯 7空气 8工作面（人站立面） 9矿石 10粘土、砂、石 11锅炉、压力容器 12大气压力